第15章：超声对颈动脉狭窄的定量评估：一种基于新金标准的重新评价（Ultrasonographic Quantification of Carotid Stenosis: A Reappraisal Using a New Gold Standard）

1. 引言（Introduction）

颈动脉分叉处的动脉粥样硬化病变是脑血管事件的主要原因之一，对其治疗（颈动脉内膜剥脱术 CEA 或支架植入）旨在预防脑卒中和残疾。选择药物治疗还是手术或血管腔内干预在很大程度上取决于狭窄程度，依据来自对有症状人群（NASCET、ECST）和无症状人群（ACAS、ACST）的大型一级临床试验所定义的狭窄分级。NASCET 与 ECST 这两项试验均得出结论：对狭窄 >70% 的有症状患者实施 CEA 可获得明确获益；狭窄 <50% 的患者接受 CEA 无任何获益；而在 50%–70% 这一中间区段，仅 NASCET（而非 ECST）显示 CEA 可使脑卒中风险出现一定程度的降低（绝对风险降低 6.5%、相对风险降低 29%）。ACAS 试验在 1995 年公布的结果显示：在无症状人群中，相较于单纯最佳药物治疗，CEA 组使脑卒中的相对风险降低 55%，但这一获益仅限于狭窄 >60% 的病变；ACST 试验于 2004 年公布的结果亦进一步确认 CEA 对狭窄 >80% 的无症状患者有益。因此，对狭窄程度进行准确量化显得至关重要，特别是对于 50%、60% 和 70% 这几个分级阈值。

然而上述试验中病变严重程度的计算多在双平面血管造影上进行，而血管造影在当今临床实践中已不再被广泛使用。NASCET 与 ECST 在血管造影中采用了本质上不同的狭窄量化方法（图 15.1a）。在 NASCET 中，狭窄处的最小管腔直径与远端颈内动脉的直径相比较；在 ECST 中，狭窄处的最小管腔直径则与颈动脉球的直径相比较。两种公式分别定义如下。NASCET 公式中，分母为远端 ICA 的管腔直径；而 ECST 公式中，分母为颈动脉球（carotid bulb）处的直径。这一方法学差异导致 NASCET 试验在狭窄估计上系统性低于 ECST——例如 70% 的 NASCET 狭窄对应于 85% 的 ECST 狭窄，而 70% 的 ECST 狭窄对应于 40% 的 NASCET 狭窄（见表 15.1）。对于更严重的病变，这一差异趋于变小；70% 以上的 NASCET 狭窄在 ECST 标准下均同样 >70%。然而，仅有 85% 以上的 ECST 狭窄才同时 >70% 的 NASCET 狭窄，这意味着两项试验的入组人群并不完全可比；70%–85% 的 ECST 病变对应 50%–70% 的 NASCET，而 NASCET 试验的进一步分析事实上显示 CEA 在这一组患者中亦存在显著获益。

理解这些差异非常重要，因为狭窄程度的正确量化仍是治疗决策的核心参数。另一方面，血管造影在目前的临床实践中已不再被用于狭窄量化的目的，而被其他方法所取代，例如彩色多普勒双功超声扫描（color-flow duplex scan, CFDS）、磁共振血管成像（Angio-MR）和 CT 血管成像（Angio-CT）。因此，在 CFDS 检查被广泛使用的背景下，对狭窄测量的诊断参数进行重新评价就显得恰如其分。

2. 用彩色多普勒双功超声扫描量化颈动脉狭窄（Quantification of Carotid Stenosis Using Color-Flow Duplex Scan）

CFDS 作为筛查及治疗决策方法的使用促使人们引入了量化标准——这些标准在与血管造影对比时被视为准确，并具有较高的灵敏度与较低的假阳性率。同时，基于 CFDS 的治疗决策策略又要求诊断标准具有高特异度与可忽略数目的假阴性。CFDS 是一种独特的研究动脉狭窄的方法，因为它允许对与病变相关的多种形态学和血流动力学指标进行评估。它可对斑块进行纵向显像，从而按照 NASCET 和 ECST 的血管造影标准进行狭窄量化：实际上，最小管腔直径可与清晰显像的颈动脉球直径（欧洲标准）、远端颈总动脉（CCA）直径以及远端 ICA 直径（美国标准）相比较（图 15.1b）。

此外，颈动脉轴也可在横切面视角下进行评估，从而提供狭窄的横断面评估（图 15.2）。在识别最狭窄点之后，可以通过将最小管腔面积与动脉外周面积相比较来测量阻塞程度（横截面面积测量）。最后，CFDS 还能够通过量化流速来评估阻塞所引起的血流动力学影响，从而提供与狭窄程度良好相关的客观血流动力学参数，使其能够被划分到不同的严重程度亚组中。因此，CFDS 对颈动脉狭窄的量化应当综合并整合来自形态学评估和血流动力学评估两方面的信息，从而将该方法在决策过程中的独特能力纳入考量。

3. 血流动力学评估（Hemodynamic Assessment）

为量化颈动脉狭窄，研究者引入了多种血流动力学标准。这些标准包括收缩期和/或舒张期流速，以及在狭窄不同水平所测得的流速之间的关系（图 15.2）。更具实用性的参数被证明是峰值收缩期流速（PSV）和紧邻最狭窄段之后测得的舒张末期流速（EDV）。

D. E. Strandness 在 1980 年代引入了首套基于流速对颈动脉狭窄进行分级的原始标准，按照如下阈值分级：A：正常；B：1%–15%；C：15%–50%；D：50%–80%；DC：80%–99%。其他作者着眼于在多中心试验之后区分临床上相关的狭窄水平，提出了基于 PSV、EDV 或两者组合的其他标准。当管腔直径减少 >50%（面积减少 >75%）时，PSV 增加所代表的血流加速出现，并成为显著性病变最早的血流动力学表现之一；EDV 升高则是较晚出现的特征，因为只有当狭窄较严重（>70% 直径减少）时，舒张期仍存在压力梯度，提示远端外周阻力较低。近端流速的测量通常在 CCA 上进行，并用于与狭窄部位或狭窄下游 1 cm 处所获得的流速相比较——后者正是流速最高的位置。

Fujitani 提醒注意对侧颈动脉闭塞时同侧颈动脉流速的正常升高现象；这一事实要求在对伴有严重对侧病变存在的情况下，对狭窄量化标准进行重新评价。其他作者则强调使用将狭窄处的流速与在 CCA 处所测流速进行比较的指标——这些指标的例子包括收缩期指数（PSV_ICA / PSV_CCA）、舒张期指数（EDV_ICA / EDV_CCA）和 PSV_ICA / EDV_CCA 指数。这些标准的精细化旨在提高对有症状和无症状颈动脉狭窄相关截断值（50%、60% 和 70%）的诊断准确性，并可能对临床决策产生影响。

这些研究的局限性一方面与 CFDS 检查所建议的标准和方案的多样性有关，另一方面也与对血管造影的验证过程中缺乏统一性有关——后者在很大程度上依赖于量化技术和所使用的标准（NASCET、ECST 还是 CCA 标准？）。这一争议极为关键，因为 CFDS 已在后来被确立为颈动脉狭窄患者管理的主要技术，而流速与按 ECST 或 NASCET 标准所确定的直径减少以及面积减少之间的相互关联——这四个最具意义的参数——已成为不可或缺的内容。

4. 形态学评估：横截面面积测量的优势（Morphologic Assessment: The Advantages of Cross-sectional Area Measurement）

二维（2D）超声对狭窄的测量可包括纵向和横切面评估。在纵向平面对颈动脉轴进行评估可定义并量化最小管腔直径，随后将其与球部、ICA 或 CCA 的直径相比较。这一评估始终依赖于操作者根据其对最狭窄点位置的主观判断所做出的选择。当管腔规则且为圆形时，最小管腔直径的测定是可预见的，且不依赖于所选的评估平面。然而在很多时候，病变是复杂且偏心的，斑块区域管腔的几何形状呈椭圆形或不规则形，从而使得最小管腔直径的计算高度依赖于所选平面，并出现显著差异（图 15.3）。Porsche 等人发现 18% 的情况下管腔并非圆形；ACSEPT 研究则对狭窄处颈动脉管腔进行了刻画，显示其中 28% 为圆形、50% 为椭圆形、22% 为不规则形。这与在用于直径量化的纵向平面上对管腔形状进行评估并考察其影响的必要性相一致。

因此，对管腔几何形状的刻画不可或缺，最好通过横截面方法完成，从而能够选择狭窄最严重的点。狭窄的严重程度随后应通过最小管腔处的面积与动脉外周轮廓所得到的面积之比来评估。在未来，对斑块结构和管腔进行三维（3D）评估可能会为狭窄程度以及病变的总体积提供更为真实的估计。在生理学上，横截面面积的减少是诱发血流动力学效应最具相关性的参数，因此面积测量看起来更适合于量化颈动脉狭窄，因为它不依赖于用于评估的纵向平面。

基于对由 CEA 切除的斑块进行重建的研究，使用面积测量对狭窄进行量化的方法被公认为优于线性测量方法。Alexandrov 等人通过比较若干参数对纵向直径方法提出了另一种挑战：他们比较了按 NASCET 和 ECST 方法进行的血管造影纵向测量、按 r² 公式外推的面积量化、超声流速评估、通过直径-面积换算表转换为面积的方法、在组装和测量切除的手术标本后进行的面积量化，以及最终在血管造影上进行的"主观（视觉驱动）"狭窄计算方法。作者得出的结论是：NASCET 和 ECST 方法在对 CEA 标本进行比较时均低估了病变程度；而从血管造影驱动的 NASCET 和 ECST 直径外推所得的狭窄面积，以及从 CFDS 直径外推所得的面积，与 CEA 标本中的面积测量并无显著差异。使用流速参数时，线性 NASCET 测量的相关系数为 0.75，高于线性 ECST 方法所获得的相关系数（r = 0.57）；面积外推（r²）方法则与 NASCET（r = 0.92）和 ECST（r = 0.63）方法均具有良好的相关性。该研究的局限源于在形态不规则的病变中由直径测量外推面积的不准确性，但指出了基于面积减少计算的评估与内膜剥脱术标本的现实更为接近。然而，其明显的缺点源于完美组装手术标本所固有的难度——在病变结构的大小和形状上不可避免地会引入改变和失真。

这些研究提示有必要定义新的金标准，以对颈动脉狭窄量化的不同方法进行比较和验证。本研究的目的在于将颈动脉狭窄的不同测量方法与术中在最高流速加速点处获得的面积比值进行比较——后者通过将探头直接置于动脉上方进行，从而在生理条件下提供病变面积（和"体积"）的真实影像。

5. 一种新的金标准：术中横截面面积测量（A New Gold Standard: Intra-operative Cross-sectional Area Measurement）

术中 CFDS（IO CFDS）于 CEA 手术过程中、在颈动脉分叉被解剖之后但尚未行动脉切开之前进行，从而获得斑块和狭窄的体内高分辨率图像——此时无菌探头被直接置于动脉之上（图 15.4）。该方法消除了与通过内膜剥脱术对切除斑块进行体外重建相关的失真。另一方面，IO CFDS 可轻松识别最狭窄的点，并直接量化管腔和动脉面积，从而确定阻塞的百分比。这一 IO CFDS 评估随后可与经颈部的面积测量进行比较；本研究假设它是确定颈动脉狭窄程度最可靠的方法。

IO CFDS 所使用的技术包括 ATL-Philips HDI 3000 设备、一支专门为术中研究设计的多频率 5–10 MHz 探头，以及一套用于探头和线缆无菌手术保护的套件（图 15.4a, b）。动脉暴露后，探头被直接置于颈动脉轴之上，由此获得高质量的病变图像（图 15.4c）。随后在横切面视图中定位狭窄最高的点，并在确认探头与动脉方向垂直之后再获取另一张图像。狭窄百分比即在该图像上使用面积测量技术加以确定（图 15.4d）。

6. 与 IO CFDS 横截面面积测量的常规狭窄量化方法的比较（Comparison of Conventional Methods for Stenosis Quantification with IO CFDS Cross-sectional Area Measurement）

为对常规形态学和血流动力学标准相对于新金标准（IO CFDS 评估中的横截面面积测量）进行验证，研究将 IO CFDS 与以下三个参数进行了比较：（1）经颈部横截面面积测量；（2）按 NASCET 和 ECST 方法进行的经颈部纵向直径测量；（3）常用的血流动力学标准（表 15.2、15.3 和 15.4）。在适当的时候进行准确性测试；总体而言，NASCET（美国）和 ECST（欧洲）狭窄水平之间的对应关系从 Nicolaides 等人的研究改编而来。

统计分析基于 Stata 软件。采用 Pearson 相关系数将横截面面积与纵向测量进行比较；统计学显著性通过卡方检验和 Student t 检验确定，p 值 <0.05 被视为具有显著性。经颈部面积测量通过卡方检验与血流动力学标准进行比较。研究共对 139 名患者（105 名男性和 34 名女性，平均年龄 68 岁，范围 41–87 岁）中的 214 个颈动脉分叉斑块进行了前瞻性分析，所有这些患者均接受了细致的经颈部 CFDS 检查，并按形态学（纵向直径 NASCET、纵向直径 ECST 和横截面面积）和血流动力学标准对狭窄进行了量化。

从研究的总体人群中，选取了 44 名患者中获得的 48 处病变（平均年龄 68 岁，23 名男性），这些患者接受了 CEA，并对这些病变进行了 IO CFDS 狭窄量化，以便对经颈部面积减少（通过与金标准 IO CFDS 进行比较）进行验证。研究结果如下。

（a）IO CFDS 横截面面积测量与 48 处颈动脉病变中其他狭窄量化参数的比较。

——IO CFDS 横截面面积测量与经颈部横截面面积测量的比较：在接受手术的患者中，对这 48 处病变进行两种方法的比较。在该组中，经颈部评估的平均狭窄程度为 82%（60%–95%），而术中评估的平均狭窄程度为 84%（63%–95%）（表 15.2）。相关系数为 0.86（r = 0.86），总体一致性具有高度显著性（p < 0.01）（图 15.5）。这提示经颈部横截面面积测量与术中测量具有可比性，并在随后被用于与其他已确立的颈动脉狭窄量化方法进行比较。

——IO CFDS 横截面面积测量与经颈部纵向直径测量（ECST 和 NASCET）的比较：按 ECST 方法进行的纵向线性量化中，平均狭窄程度为 78%（50%–95%），与 IO 面积测量比较时相关系数为 0.70（p = 0.004）。按 NASCET 方法进行的纵向线性量化中，平均狭窄程度为 55%（−16% 至 81%），与 IO 面积测量之间没有相关性（r = 0.45，p = 无显著性）。——IO CFDS 横截面面积测量与血流动力学标准的比较：本研究测试了三种常用的血流动力学标准：标准 A 由 Strandness 引入，可定义 50% 和 80% 的截断值，并使用欧洲方法针对血管造影进行了验证（表 15.2）；标准 B 使用欧洲方法针对血管造影进行验证，旨在识别 50%、70% 和 85% 的截断值（表 15.3）；标准 C 基于 ICA 与 CCA 之间舒张末期流速的比值，并使用美国（NASCET）方法针对血管造影进行验证，可识别 50%N（75%E）和 80%N 的截断值（表 15.4）。IO 面积测量与血流动力学标准 A 之间的比较显示出总体相关系数为 0.63（p = 0.013），在识别 >70% 阻塞方面的灵敏度为 93.8%、特异度为 40.6%、准确度为 58.3%。标准 B 的测试在识别 70% 狭窄阈值方面总体相关系数为 0.62（p = 0.004）、灵敏度为 93%、特异度为 20%、准确度为 85.4%。标准 C 在区分 80% 狭窄截断值方面总体相关系数为 0.64（p = 0.0002）、灵敏度为 69%、特异度为 33.3%、准确度为 64.6%。结果显示术中面积测量与经颈部横截面面积量化之间存在良好相关性。在后续分析中，后者被用作金标准，并与颈动脉狭窄量化的其他已确立方法进行了比较。

（b）经颈部横截面面积测量与经颈部纵向直径测量（NASCET 和 ECST）的比较：这些比较在研究的总体人群中进行（n = 214 个斑块）。经颈部横截面面积测量的平均狭窄程度为 70%（20%–99%）。经颈部纵向直径测量按 NASCET 方法的平均狭窄程度为 45%（−45% 至 90%）（表 15.5）——这意味着两种方法之间的相关性较弱，相关系数为 0.09（r = 0.09，p = 0.99）（图 15.6）。这些结果确认了 NASCET 方法相较于面积测量在狭窄程度上的低估。经颈部纵向直径测量按 ECST 方法的平均狭窄程度为 68%（20%–93%）（表 15.5）；该方法与面积评估之间的相关性较强（r = 0.75，p < 0.01）（图 15.7）。结果显示面积测量与欧洲试验中所使用的纵向方法之间存在良好相关性，将截断值外推到临床决策是可接受的；然而与纵向 NASCET 方法之间未发现相关性，这进一步确认面积量化并不适合按照美国的狭窄阈值对患者进行管理。

（c）经颈部横截面面积测量与血流动力学标准之间的比较：研究者测试了三种临床上常用的血流动力学标准，并将其与横截面面积测量进行了比较。

——血流动力学标准 A（华盛顿大学）：标准 A 与 CFDS 面积测量之间的比较并未在所有狭窄区间上显示出总体一致性（p < 0.01）。然而在识别 >50%E 狭窄时，诊断参数如下：灵敏度 80.3%、特异度 97.1%、PPV 99.3%、NPV 49.3%、总体准确度 83.1%（表 15.6）。对于狭窄 >80%E（或 >60%N）的截断值，灵敏度为 65.6%、特异度为 97.5%、PPV 为 95.3%、NPV 为 78.5%、准确度为 83.6%（表 15.6）。

——血流动力学标准 B：标准 B 与面积测量之间在任何总体水平上都不存在一致性（p < 0.01）。识别狭窄 >50%E 的诊断参数为：灵敏度 82.6%、特异度 94.3%、PPV 98.7%、NPV 51.6%、总体准确度 84.5%；对于狭窄 >70%E：灵敏度 95%、特异度 88.2%、PPV 91.2%、NPV 93.2%、总体准确度 92%；对于狭窄 >85%E：灵敏度 85.3%、特异度 92.1%、PPV 81.3%、NPV 94%、总体准确度 90.1%（表 15.6）。

——血流动力学标准 C：在区分 75%E 截断值时，标准 C 与经颈部面积测量之间存在总体一致性（p = 无显著性）。结果如下：识别狭窄 >75%E（>50%N）的诊断参数为（表 15.6）：灵敏度 87.6%、特异度 86%、PPV 87.6%、NPV 86%、总体准确度 86.9%；对于狭窄 >90%E（或 >80%N），灵敏度为 75%、特异度为 84.2%、PPV 为 48.2%、NPV 为 94.3%、总体准确度为 82.2%。

综上，对于 70%E 和 75%E（对应 50%N）的截断值，标准 B 具有高灵敏度（95%）但特异度较低（88.2%）；该标准在识别 >85%E（>70%N）狭窄时也呈现出较高的总体准确度（90.1%），其灵敏度为 85.3%、特异度为 92.1%。对 >80%E（60%N）狭窄的区分由标准 A 完成得更好，其特异度高（97.5%）但灵敏度较低（65.6%）。

7. 结论（Conclusion）

本研究旨在为使用 CFDS 量化颈动脉狭窄定义一种新的方法。通过经颈部横截面所获得的面积测量的优势在术中通过将探头直接置于颈动脉之上、并在内膜剥脱术之前对颈动脉进行直接超声评估而得到验证——这种评估被认为更接近生理现实。该方法允许在体内和生理条件下对病变进行直接观察和高图像质量（高分辨率）的成像，并能够评估管腔的形态。该技术随后被用于对适用于系统性应用的面积经颈部测量进行比较和验证。在这两种方法之间观察到了良好的相关性（r = 0.86，p < 0.01），这提示经颈部面积测量反映了斑块和狭窄的二维形态学现实，是一种可靠的评估方法。

随后，研究将经颈部面积量化与按 NASCET 和 ECST 方法进行的纵向线性测量以及在实践中常用的血流动力学参数进行了比较。这一分析对于理解在多中心试验（欧洲和美国方法）中所使用的方法学在多大程度上适合用于面积测量十分重要。事实上，面积测量与 NASCET 方法之间存在差异（r = 0.09），NASCET 方法相对于面积低估了狭窄程度（平均 45% 对 70%）。这同时也确认了众所周知的悖论——在中等程度阻塞时，狭窄处的管腔直径有可能大于远端颈内动脉的最小直径，从而出现"负"狭窄。ECST 的狭窄测量方法与面积量化呈现出良好的相关性（r = 0.75，p < 0.01），因此可以得出结论：面积量化总体上可"匹配"ECST 中所采用的直径量化概念。然而需要指出的是，这种全局性的"等价"只有在管腔相当规则且均匀时才成立；当管腔不规则且不对称时，直径测量可能并不准确。值得注意的是，研究结果与理论上的换算表存在一定差异，这可以由这些比率是在体外的圆形管状模型上构建的来解释——而远离了生物现实，因为在生物学现实中，颈动脉分叉处的狭窄很少是规则的，也很少产生均匀的动脉管腔减少。

研究的后续阶段是对各种血流动力学参数与面积测量之间的关系进行评估。确实，这些参数在多项研究中已被重新审视，以期在多中心试验所产生的狭窄阈值识别中提供更高的诊断准确性——尽管如上所述，对于适当的标准尚未达成共识。研究将其中一些标准的诊断准确性与面积测量进行了比较，以考察其在识别临床上相关阈值中的表现——这些阈值对有症状疾病为 50%N（75%E）、70%N（85%E）和 70%E；对无症状疾病则为 60%N（80%E）。鉴于在面积与欧洲方法的直径之间观察到总体一致性，最相关的截断值在有症状患者中为 70–75%E，在无症状疾病中为 80%E。

对于 70–75%E 的阈值，标准 B 和 C 具有最佳的总体准确度，而标准 B 表现出更高的灵敏度，提示其可作为筛查的适当标准。然而将其用于治疗选择则要求比所观察到的特异度更高——这意味着血流动力学评估应始终与其他血流动力学或形态学参数相结合。对于 80–85%E 的阈值，标准 A 最为特异，而标准 B 更为敏感。因此，CFDS 对颈动脉狭窄的量化应当包括对横截面面积的仔细测量以及至少一种上述血流动力学方法的结合——具体选择应根据检查的目的（筛查或治疗决策）而定。

本章个人批注

本章的核心论点是：CFDS 量化颈动脉狭窄的传统金标准（基于 NASCET/ECST 的纵向线性直径测量）系统性低估了真实的狭窄程度，作者提出以横截面面积测量作为新金标准，并以术中 CFDS（IO CFDS）作为验证参照。整章的方法学链条非常清晰：先讲 NASCET 与 ECST 之间的方法学差异（不同分母）造成人群不可比；再讲 CFDS 在形态学和血流动力学两个维度上的能力；再讲形态学中纵向直径方法的局限（不规则管腔的高度平面依赖性）；最后通过 IO CFDS 这一术中真实影像来证实经颈部面积测量是更可靠的替代。

我对几个细节印象较深。其一，"负狭窄"（luminal diameter of stenosis greater than the minimum diameter of the distal internal carotid）的悖论是面积测量与 NASCET 直径之间不相关（r = 0.09）的具体表现——这说明 NASCET 方法在数学上就允许狭窄处的直径反而大于远端 ICA 的直径，与"狭窄"的语义直觉相冲突。其二，作者对理论换算表与实际测量之间存在差异的解释——"在体外圆形管状模型上构建，远离生物现实"——是一个非常有用的提醒：理论上的 70%N ↔ 85%E 对应关系假设管腔是规则且圆形的，而真实颈动脉分叉狭窄往往是不规则的（50% 椭圆形 + 22% 不规则），这使得纯线性方法的可靠性大打折扣。其三，血流动力学标准的局限性体现在灵敏度与特异度的取舍上：标准 B 在 70%E 处灵敏度高（95%）但特异度低（88.2%），这使其适合筛查但不适合单独用于治疗决策；这一取舍逻辑贯穿全章，作者最终的结论也是"形态学 + 至少一种血流动力学方法"的组合，而非单方法。

需要在 questions.md 中追加一条：Alexandrov 等人的研究中 r² 外推面积与 CEA 标本之间的相关系数对 NASCET 达到 0.92 而对 ECST 仅 0.63，这一不对称性是如何产生的？源文中未给出解释。

与上下章的衔接（一段话）

第 15 章接续第 14 章（超声颈动脉斑块轮廓与脑卒中预测）的"形态学 + 智能分析"思路，但视角从"斑块回声特征 → 症状预测"切换到"狭窄程度的精确量化 → 治疗决策"。第 14 章关注的是"哪种斑块会产生症状"，第 15 章则回到更基础的问题——"狭窄到底是多少"，并论证传统的 NASCET/ECST 线性直径方法在面对不规则颈动脉分叉狭窄时会系统性低估病变程度，而横截面面积测量更接近生理现实。本章为后续章节（如第 16 章的组织学/生化成分分析、第 17 章的 IMT 自动测量 CALEX、第 18 章的 CARS 自动识别）提供了方法学基础：当后续章节讨论"以何种量化结果驱动治疗或分类决策"时，本章确立的"面积测量为金标准"的原则将持续作为方法学锚点。