第 39 章：髋关节肌肉活动的力学与病理力学（Mechanics and Pathomechanics of Muscle Activity at the Hip）
39.1 髋屈肌（Hip Flexors）
髋关节的单关节屈肌由腰大肌（psoas major）、髂肌（iliacus）和腰小肌（psoas minor）组成，后两者虽然名义上归入屈肌群，但腰小肌并未真正跨越髋关节。这些肌肉位于后腹壁及大骨盆的内面。两关节的髋屈肌还包括股直肌、阔筋膜张肌和缝匠肌。
腰大肌深藏于腹腔中，相较于其他髋部肌肉研究较少。它近端附着于 T12–L5 各椎体的外侧面以及相应的椎间盘和横突根部，远端止于小转子。肌腱在越过耻骨上支时与髂肌汇合，并由腰肌腱下囊（psoas bursa）将其与骨盆和关节隔开。支配神经为 L1–L3(4) 的腹侧根。其作为髋屈肌的角色由其位于屈伸轴前方（屈伸轴约通过股骨头中心）的解剖位置决定。尽管它的屈曲力臂小于股直肌、缝匠肌和阔筋膜张肌，但腰大肌具有较大的生理横截面积（PCSA），仍属强力的髋屈肌。一项针对八名健康青年人的研究表明，对侧站立下的抗阻屈髋比其他旨在诱发最大收缩的动作更能募集腰大肌。
关于腰大肌在髋部旋转中的角色文献存在矛盾：有人把它描述为髋的内旋肌，另一些则描述为外旋肌。力臂分析显示，在中立位下其旋转力臂可忽略不计，屈髋至 90° 时出现一个轻微的外旋力臂。主动外旋时其电活动比内旋时大，但任何旋转产生的电活动都不到屈髋所产生活动水平的一半。这表明腰大肌在正常情况下只在外旋中扮演较小的角色。
腰大肌在静态站姿下对髋的控制作用仍有争议。头-臂-躯干（HAT）的质心位于髋屈伸轴的后方，对髋施加伸展力矩，腰大肌可通过收缩产生屈曲力矩来对抗。但近期 EMG 数据显示静态站立时其活动极低（约 2% MVC），仅在躯干过伸位站立时略有增加。
对腰部的作用存在较大困惑。EMG 分析显示躯干卷曲时其电活动微弱，坐起和仰卧抬腿时活动更明显，而后者同时涉及更多的屈髋，进一步支持腰大肌主要作为髋屈肌的角色。力臂和 EMG 数据共同表明它对躯干侧屈有效——侧卧时向同侧离心、向对侧向心收缩都有效。矢状面力臂分析则显示在上腰椎区域为微小伸展力臂、下腰椎区域为轻微屈曲力臂。该肌肉更适合对腰椎施加明显的压缩负荷而非屈伸。压缩负荷可能足以协助脊柱的稳定：≤15% MVC 的轻度活动出现在举升与同侧侧屈中。压缩负荷也可解释为何下腰痛患者在屈髋活动中诉痛——腰大肌收缩对椎间盘产生牵拉，可能加重疼痛。
腰大肌无力的影响：其无力降低髋屈肌强度，使抬腿进出浴缸、爬楼等任务变难。正常步态下髋屈肌所需力量较小，因此轻度至中度无力对步行可能无明显影响。一项针对 210 名 20–79 岁女性的横断面研究显示，腰大肌的横截面积自五十岁起持续下降，可能伴随力量下降，从而导致老年人平衡能力下降、爬楼困难等功能退化。
腰大肌紧张的影响：其紧张限制髋伸展活动度，也限制躯干侧屈活动度。在直立位，腰大肌紧张常表现为腰椎前凸增大——腰椎被牵向股骨，同时脊柱其余部分代偿性后弯以保持视线水平。
髂肌是 PCSA 与腰大肌相当甚至更大的一块肌肉，与腰大肌合称髂腰肌（iliopsoas），是主要的髋屈肌。近端附着于髂窝底面以及骶骨和腰骶、骶髂关节前方的韧带，远端与腰大肌共同止于小转子，部分纤维可越过小转子并附着于关节囊前部。其支配神经为 L2、L3 股神经分支。其作为髋屈肌的角色明确，与腰大肌共用同一力臂。力臂分析提示其伸展下对髋几乎没有旋转能力，屈髋后外旋力臂略有优势。EMG 数据显示它同样在坐起和卷曲活动中参与屈髋成分，可能在静态站立中对髋提供一些支持以防 HAT 重量使髋过伸。
髂肌无力的影响：其功能后果与腰大肌无力相似。两者常常同时无力，但如脊髓损伤等情况下，腰大肌的一部分可能保留而髂肌受累。髂肌即使在静态站立中略有活动以防髋过伸，髋关节本身也有可支撑的结构——前关节囊及其三条加强韧带可在缺乏肌肉支持时被动限制髋过伸。患者可以通过将髋置于最大过伸位、用 HAT 重量产生的伸展力矩和韧带的被动支撑来悬挂在韧带上站立。
髂肌紧张的影响：紧张使髋伸展活动度下降。站立位下表现为骨盆前倾，如腰椎尚可过伸则伴腰椎过伸以维持视线水平。若腰椎无法过伸，则髂肌或腰大肌紧张会在直立位产生前倾伴腰椎变平。Van Dillen 等报告下腰痛患者的髋伸展活动度低于同年龄同性别对照。
髋屈肌挛缩的临床相关性：双侧髋屈肌挛缩常见，是久坐办公人群（office workers、卡车司机、学生）的职业危害，也常见于久坐老年人。腰椎柔韧性和力量的个体差异会显著影响代偿表现：柔韧性好的个体出现腰椎前凸增大并可能因腰椎小关节负荷增加而疼痛；柔韧性差者出现腰椎前凸变平伴前倾，可能导致肌肉拉伤和椎间盘过度负荷。单侧髋屈肌挛缩见于髋部炎症（如关节炎）或外伤后，关键问题是判断哪一端附着点位移更多——若骨盆被拉向股骨则躯干移位（前倾/前凸改变），若股骨被拉向骨盆则下肢缩短，个体可能通过同侧骨盆下压、同侧足跖屈、同侧或对侧屈膝等多种方式来补偿长度差。
腰小肌通常归入屈髋肌群，但其没有股骨附着故对髋无直接作用，更准确地说是躯干肌肉。它与腰大肌密切相关，约 40% 人群中缺如。即使存在，其作用也无法与躯干其他肌肉分离；其体积远小于腰大肌，无专门研究考察其作用，其功能和紧张、无力的影响均被认为极小。
39.2 髋伸肌（Extensors of the Hip）
髋关节的主要单关节伸肌是臀大肌，但两关节的腘绳肌以及包含在其它肌群中的部分单关节髋肌（如大收肌）也是重要的髋伸肌。臀大肌的 PCSA 至少比髂腰肌大 30%，构成臀部的大部分轮廓。近端附着于骶骨和尾骨后表面、髂骨后臀线后部以及胸腰筋膜，远端附着于髂胫束近端，深部一部分纤维止于臀肌粗隆。支配神经为臀下神经（L5、S1、S2）。
臀大肌作为髋伸肌的强大性兼具较大的 PCSA 与较大的力臂。Hislop 与 Montgomery 认为在肌力正常者中徒手抗阻无法"打破"臀大肌的等长收缩。臀大肌作为髋伸肌的功能取决于身体在空间中的位置以及髋关节本身的位置。俯卧位下臀大肌以向心收缩抬起下肢重量伸展髋关节；安静站立时由于 HAT 重量倾向于使髋伸展，臀大肌在电学上静默。个体前倾使 HAT 重量对髋产生屈曲力矩时，髋伸肌（包括臀大肌）以离心收缩控制前屈或向心收缩使个体回到直立。然而 EMG 数据显示在 25 磅前屈提举等前屈活动中个体臀大肌几乎无活动；但俯卧位躯干过伸时活动明显；爬楼梯时臀大肌与腘绳肌、大收肌共同激活；单腿靠墙静蹲和迷你深蹲也诱发明显电活动。臀大肌在主动由屈位开始伸展时活动较少，而在由伸位或过伸位开始伸展时活动更多。
机械分析和对 0°–90° 屈曲下髋伸肌力臂长度的 CT 扫描显示：臀大肌力臂在 0° 屈曲时最大，到 90° 屈曲时持续减小；其他髋伸肌（腘绳肌和大收肌）则在髋更屈曲时达到最大力臂。臀大肌纤维较长，加上比腘绳肌更大的力臂且股骨近端附着，使其能产生更大的关节位移幅度，特别适合帮助完全伸展或过伸髋关节。髋伸肌的募集部分由其机械优势决定。
臀大肌在外展和内收上的矛盾可由其上、下段划分解释：上段位于外展-内收轴上方故参与外展，下段位于该轴下方故参与内收。整块臀大肌位于内外旋轴后方，故在伸髋位是髋的外旋肌；随髋屈曲其外旋力臂减小，到 90° 屈曲时上段已具有内旋力臂。EMG 数据提示在伸展位主动伸展结合主动外展或外旋可显著增加臀大肌的电活动，临床医生可在练习中通过结合髋过伸、外展与外旋来增强其募集。
臀大肌在步态中的作用已被广泛研究。臀大肌在摆动末和支撑初与腘绳肌共同活动，二者协作减缓摆动末髋屈曲并在支撑早期通过将躯干拉过支撑腿启动髋伸。臀大肌活动在上坡行走和跑步中大幅增加，对稳定前倾躯干至关重要。
臀大肌无力造成髋伸展与外旋力量下降，经典的代偿步态即"臀大肌步态性跛行（gluteus maximus lurch）"——在无力侧足跟着地前及着地瞬间出现快速的躯干过伸。该过伸将 HAT 质心移至髋关节后方，从而无需臀大肌来伸展髋。但更可能的情况是这种显著步态偏差来源于除臀大肌外的其他髋伸肌无力。Sutherland 等报告杜氏肌营养不良儿童早期步行时出现过度的骨盆前倾与腰椎前凸，提示臀大肌无力是这种步态偏差的成因。
臀大肌紧张限制髋屈曲、内旋及可能的内收活动度，在跑步运动员等高度发达臀大肌者可出现。因髋活动与腰部活动关系密切，臀大肌紧张可能造成腰椎的过度活动。髋屈曲活动度受限可能迫使个体在蹲下取物或系鞋带时过度屈曲躯干，因此臀大肌紧张可能是下腰痛的促成因素。
39.3 髋外展肌（Abductors of the Hip）
髋关节的主要外展肌为臀中肌和臀小肌，正如前文所述，臀大肌也参与外展。两关节的外展肌还有阔筋膜张肌和缝匠肌。臀中肌、臀小肌均附着于髂骨翼、位于髋外侧面和臀部，臀小肌位于臀中肌深面且比臀中肌位置更靠前，其功能角色通常由臀中肌知识推断；二者常协同工作，故功能角色以及无力和紧张的影响将在分别讨论个体作用后合并讨论。
臀中肌无疑是髋外展肌。一些作者也报告它可内旋髋，或前部纤维内旋、后部纤维外旋。力臂分析确认伸髋位时前段和中段内旋髋、后段外旋髋；屈髋位则几乎整块肌肉参与内旋且外展能力很小或没有。EMG 数据表明屈髋 20° 时臀中肌募集减少。
臀小肌 PCSA 远小于臀中肌，但仍是强力的髋外展肌。与臀中肌类似，伸髋位前部内旋、后部外旋；屈髋使其内旋能力增加并降低外展能力。臀小肌还牢固附着于髋关节囊——这种附着可能在主动外展时将关节囊从大转子处牵开，从而保护关节囊不被大转子撞击。
功能角色：臀中肌和臀小肌宽广的近端附着提示二者相当有力，可能参与需要相当大力量的日常功能活动。主动外展在开链中用于上下自行车等活动，而外展肌的关键作用发生在步行和跑步等闭链活动中。这些双足步行活动的特征是间歇性单腿支撑期。在单腿支撑时，对侧肢体与 HAT（即 HAT-L）的重量对支撑髋施加内收力矩，使身体倾向非支撑侧并使支撑侧髋内收。为使骨盆及其上方的重量保持稳定，支撑侧的外展肌从其股骨远端附着拉向骨盆近端附着；该拉力若足够大将保持骨盆水平并防止非支撑侧骨盆下沉。同样髋外展肌通过远端股骨附着提供近端支撑、稳定下肢闭链中膝与足的额状面对齐。
MRI 研究检查臀中肌、臀小肌在不同外展位及单腿站立主动外展中的相对活动，显示臀小肌在髋外展 20° 和单腿站立时比臀中肌活动更多。还指出髋中立或内收位时臀中肌外展力臂长于臀小肌，但在外展位则相反——确认臀小肌作为外展肌及单腿站立支撑肌的重要性。
外展肌无力的影响：臀中肌和臀小肌无力显著降低外展力量，功能后果在承重活动（尤其是单腿支撑）中最明显。无力侧单腿支撑开始时外展肌无法保持骨盆水平，HAT-L 重量倾向于使非支撑侧骨盆下沉。为避免这种非常不稳定且有跌倒风险的现象，大多数患者采用典型代偿——将躯干向支撑侧倾斜以将 HAT-L 质心移至支撑侧髋关节外侧，此时 HAT-L 重量不再倾向于内收髋，反而产生轻微的外展力矩。这一步态模式被称为臀中肌跛行（gluteus medius limp），但很可能涉及臀中肌和臀小肌；"外展肌跛行（abductor limp）"可能是更准确的描述。Trendelenburg 试验即为筛查这种代偿的简单临床检查：在安静单腿站立时，若患者向支撑腿过度倾斜或非支撑侧骨盆下沉即为阳性，提示支撑侧外展肌无力。外展肌无力与膝前痛和髋关节炎的发生有关，但尚不清楚是原因还是结果。
外展肌紧张的影响：外展肌紧张虽不常见但确有存在，导致内收（可能还有外旋）活动度减小，常见于关节炎患者舒适位常包含屈髋和外展者。外展挛缩的功能后果在直立姿势中最明显，可能包括骨盆对线改变以维持直立或下肢其它关节位置改变以优化支撑基底（如外展侧骨盆下沉的代偿姿势）。
39.4 髋内收肌（Adductors of the Hip）
髋关节的主要单关节内收肌包括耻骨肌（pectineus）、短收肌（adductor brevis）、长收肌（adductor longus）和大收肌（adductor magnus），两关节的内收肌是股薄肌（gracilis）。这些内收肌有两个共同特征：均附着于耻骨，且均接受闭孔神经的部分支配。它们仅在大腿内侧可部分触及，被皮下脂肪及大腿后侧腘绳肌和股四头肌部分覆盖。
耻骨肌近端附着于耻骨上支（位于耻骨结节与髂耻隆起之间），远端附着于小转子与粗线之间股骨后方的耻骨肌线。支配为股神经（L2、3）与闭孔神经（L3），但神经支配可能多变。位于腰大肌与长收肌之间，不易触及。其屈曲与内收作用与其在髋部的位置一致，并得到力臂分析支持。旋转力臂分析结合 EMG 数据表明耻骨肌和其他内收肌一起在主动内旋时活动。
短收肌是内收肌中内收力臂最大的之一，似乎能在任何屈曲位下进行髋内收。关于其在旋转中的角色存在争议——解剖学教材报告它或内旋髋或外旋髋，但 EMG 数据仅在内旋时显示其活动；力臂分析也仅支持内旋作用。力臂分析提示短收肌在髋屈曲过程中从屈髋肌转变为伸髋肌。尚无 EMG 研究考察其在单纯屈伸活动中的活动，但 Basmajian 与 DeLuca 报告步行中短收肌在趾离地时活动最强——此时髋正在屈曲，间接支持其作为伸髋位屈肌的角色。
长收肌机械分析显示其在任何矢状面髋位下均具有内收力臂。开链内收可诱发一致的长收肌 EMG 活动。现有 EMG 和力学数据也支持其作为屈髋肌的作用，且一项研究提示其屈髋作用超过内收作用。其内旋力臂小但稳定；EMG 数据对其旋转角色提供相互矛盾且不一致的证据。该肌肉在屈髋和内收中的作用比在旋转中更稳定。
大收肌名副其实（"magnus"），比其它任一内收肌大得多，体积与腘绳肌组的股二头肌相似。近端附着于耻骨下支、坐骨支和坐骨结节；远端沿股骨全长从方形结节（quadrate tubercle）经粗线到内上髁线再到收肌结节。支配来自坐骨神经胫骨分支（L4）与闭孔神经（L2、3、4）。
尽管名为内收肌，大收肌在内收中的角色仍不清楚且可能变化。整体力臂评估显示整块肌肉具有内收力臂；但分段看前部在任何屈曲位下均有显著内收力臂，中部和后段内收力臂较小且仅在部分屈曲范围内有效。有限 EMG 数据结果相互矛盾，可能源于记录自肌肉的不同节段。大收肌作为髋伸肌的角色则被普遍接受（甚至被描述为另一块腘绳肌），其后段在伸髋位时的伸展力臂比臀大肌和腘绳肌更大。其旋转角色同样矛盾——部分肌肉节段具有轻微内旋力臂，另一些节段具有外旋力臂——但这些力臂都很小，故大收肌在髋旋转中至多扮演辅助角色。
功能角色：尽管对各内收肌个体作用存在分歧，大多数研究者就内收肌的一个重要功能角色达成一致——在重心从一侧肢体向另一侧转移时稳定骨盆。这一作用在步态中表现为内收肌在支撑-摆动和摆动-支撑过渡期收缩。内收肌还在下蹲活动中帮助稳定髋——蹲下从地面提起物体时髋通常轻微外展，地面反作用力在髋上产生外展力矩，必须由内收肌收缩产生的内收力矩来抵消。
内收肌无力：内收肌无力并不常见，但可由闭孔神经损伤引起——这类损伤报告于腹腔镜或内镜前列腺切除术后甚至罕见的阴道分娩后。症状包括步态不稳及受累下肢以过度外展位着地的外展步态，多数情况下保守治疗（含运动和步态训练）可缓解。
内收肌紧张：内收肌紧张相对常见，可由未常规拉伸的肌肉的适应变化引起，常见于久坐者或卧床休息未接受主动或被动训练者。内收肌还常受中枢神经系统疾病（如脑血管意外、多发性硬化、脑瘫）的痉挛影响。行走患者中内收肌极度紧张可造成显著的步态问题，导致剪刀步态——摆动期紧张的下肢难以越过支撑腿可能绊倒；紧张的下肢在双支撑开始时落在对侧之前再次构成绊倒风险。脑瘫患者中内收肌痉挛是髋脱位和髋发育不良的重要促成因素——出生时股骨正常对线为外翻，中立位时股骨头朝向髋臼上方；从中立位内收使股骨头在髋臼内向外侧移动；因髋臼出生时最浅，长时间将髋置于内收位可致半脱位或脱位。痉挛性内收肌的存在进一步增加脱位风险，髋周（包括内收肌）痉挛肌肉的手术松解可减小致脱位力，最大限度降低脱位和发育不良的发生率。
39.5 髋外旋肌（Lateral Rotators of the Hip）
髋关节的外旋肌包括梨状肌、上孖肌、下孖肌、闭孔内肌、闭孔外肌和股方肌，构成位于臀大肌深面的一组短旋肌，臀大肌本身也是重要的外旋肌。这些肌肉均不能直接触及（深藏于臀大肌下），但从坐骨大切迹水平走行的肌肉可作为一个整体通过放松的臀大肌在切迹处触及。它们的动作和无力的影响合在一起讨论。
这些肌肉全部是髋的外旋肌，但髋在矢状面的位置显著影响其旋转能力。力臂分析显示股方肌无论屈髋位如何都施加外旋力矩；伸髋位闭孔内肌和孖肌也产生外旋力矩，屈髋位其力臂接近零故几乎不产生旋转力矩；梨状肌从伸髋位的外旋肌变为屈髋位的内旋肌；闭孔外肌的外旋力矩随屈髋而增加。解剖学教材提示这些肌肉在髋外展和内收中也起作用；生物力学研究表明其作用取决于髋位置——梨状肌在任何髋位下都具有外展力臂，闭孔内肌仅在屈髋时可外展；闭孔外肌和股方肌可内收但仅在伸髋或轻微屈髋时。这些肌肉 PCSA 比主要髋外展、内收肌小得多，故作为外展、内收肌远不如主要外展、内收肌有力；由于紧贴髋关节（基本包绕近端关节），这些小肌肉还可作为髋关节的动态稳定肌。
无力和紧张的影响：臀大肌仍是最强的外旋肌，故这些小肌肉的孤立无力难以检测；孤立紧张同样难以观察。但这些肌肉（特别是梨状肌，神经甚至可能穿过它）与坐骨神经的紧邻关系使其紧张具有临床意义——紧张时可对坐骨神经施加压力，产生向下肢放射的疼痛。梨状肌综合征即由此引起，其症状可由牵拉或收缩梨状肌（被动内旋髋或抗阻外旋）加重，临床医生可借此诱发症状并识别该综合征。梨状肌经典牵伸为屈髋伴内收和内旋，但研究提示盘腿坐可使上侧腿的梨状肌受到显著牵拉，尽管髋几乎外旋了 20°。
39.6 髋内旋肌（Medial Rotators of the Hip）
与其他髋关节动作不同，髋部没有任何一块肌肉将内旋作为其首要且一致的作用。从本章前述数据可见：臀中肌和臀小肌（特别是屈髋位）能内旋髋；臀大肌和梨状肌在屈髋位也可能参与髋内旋；部分髋内收肌可产生小的内旋力矩但贡献小且多变。另一个被描述为髋内旋肌的是阔筋膜张肌（详见第 42 章膝部肌肉），尽管 EMG 显示其在内旋时活动，力学分析却显示其对髋旋转无显著力臂。内旋的腘绳肌（半膜肌、半腱肌）在伸髋位时也表现出小的内旋力臂。这些数据揭示髋内旋肌取决于髋位置并与膝关节功能密切相关。
髋主动内旋的最常见功能用途发生在步态支撑相——骨盆在固定的股骨上方旋转、髋从屈曲位移向伸展位；这一时期外展肌在额状面收缩以支撑骨盆，腘绳肌在矢状面支撑髋和膝，它们的内旋活动体现出肌肉同时执行多重任务的效率。
39.7 肌群强度比较（Comparisons of Muscle Group Strengths）
了解髋部各肌群的相对肌力有助于临床判断患者力量。多项研究考察了髋部整组肌群的力量及关节位置对力量的影响。数据显示髋屈曲力量在髋屈曲从 25° 增加到 130° 时（即肌肉从拉长变为缩短）持续下降。少数研究考察完全伸髋下的屈曲力量，结果不一——有的显示力量继续增加，有的显示力量下降。任何伸髋位下的屈曲力量下降尚需进一步研究证实，可能与肌肉施力角度减小有关。
大多数数据表明髋外展和内收力量也随肌肉从拉长到缩短而下降；长度-张力关系同样决定髋旋转的力量，使得内外旋力量在肌肉被拉长时增加。这些研究强调评估髋力量时标准化测试位置的必要性。
拮抗肌群之间的力量比较也提供有用信息以辅助临床判断肌力测试的临床相关性。髋内收力量比外展大，但测试中肌肉的位置影响该比较。Murray 与 Sepic 在 80 名 18–55 岁健康男女中比较中立位和外展位下的髋外展与内收肌力，发现两种位置下内收肌均产生更大的等长力矩；但由于外展、内收肌在被拉长时均产生更大的等长力矩，中立位下两肌群差异小于外展位（外展位下外展肌缩短、内收肌拉长）。内收肌的峰值力量大于外展肌，部分原因是内收肌的总 PCSA 更大。
髋旋转肌力的比较也已开展：多名研究者报告在屈髋屈膝（标准旋转力量测试位置）下内旋肌在等长和向心条件下产生比外旋肌更大的力。Jarvis 在 50 名 21–50 岁女性中测试伸髋屈膝时发现这一关系反转；但 Lindsay 等在 18–30 岁的 60 名男女中同样在伸髋屈膝测试报告内旋肌仍强于外旋肌。差异可能源于方法学或人群差异。无论如何，这些研究提示精确的髋力量评估要求整个测试过程中仔细关注关节位置；目前关于髋旋转肌的相对力量尚无法得出结论。
有限数据显示髋力量男性大于女性、年轻人大于老年人。左右差异的检测结果相互矛盾——Neumann 等报告 40 名健康右利手者整体等长髋外展肌左右无显著差异，但中立和内收位时右侧显著更强；Jarvis 在 50 名健康女性中未发现旋转等长力量的左右差异；May 在 25 名健康青年男性所有测试位置中发现左侧内旋力量显著大于右侧。目前数据不足以识别测试侧对髋力量的一致影响。
本章个人批注
读完第 39 章的一个最大收获是强化了"髋关节肌肉的作用高度依赖关节位置"这一观点——这并不是一句套话，而是本章几乎每个肌群讨论中反复出现的主题。臀大肌在 0° 屈曲时力臂最大、过伸位募集更强，故特别适合完全伸展或过伸髋关节；腘绳肌和大收肌则在更屈曲位下力臂最大。臀中肌、臀小肌在伸髋位是主要外展肌，屈髋位几乎丧失外展能力而转为内旋主导——这一事实直接挑战了"消防栓式（fire hydrant）"练习的临床有效性，作者明确指出在屈髋位做外展时实际更多是臀大肌和阔筋膜张肌在工作。这些例子说明，临床康复训练若不依据肌肉在不同位置下的力臂特征设计处方，往往训练的是错误的肌肉。
另一收获是"长度-张力关系主导髋部肌群力量产生"这一原则。几乎所有肌群（屈、外展、内收、内外旋）在被拉长时产生更大力量——这一现象在旋转肌中尤为有趣，因为屈髋位（肌肉被拉长）下内旋肌比外旋肌强，而伸髋位（旋转肌被缩短）下内外旋关系可能反转。这对外展-内收肌的力矩比较也有直接影响：Murray 和 Sepic 的数据显示中立位下两肌群差异小于外展位，因为中立位时内收肌已被一定程度拉长、外展肌也被一定程度拉长。
腰大肌的内容是本章对临床最有直接价值的部分之一。腰大肌不仅作为屈髋肌在坐起、抬腿中明显激活，还对腰椎施加压缩负荷（≤15% MVC），可能协助腰椎稳定；这一压缩作用又可解释为何腰椎间盘突出患者在进出汽车或反复踩油门刹车时疼痛——髋屈曲活动牵拉腰大肌并对椎间盘施压。这也解释了腰大肌紧张为何常表现为腰椎前凸增大：紧张的腰大肌将腰椎拉向股骨，脊柱其余部分代偿性后弯以保持视线水平；而腰椎柔韧性差者则表现为前倾伴腰椎变平。
臀中肌跛行（Trendelenburg 征）的力学解释非常清晰：单腿支撑时 HAT-L 重量对支撑髋施加内收力矩，骨盆倾向非支撑侧下沉；若外展肌无力无法提供足够的外展力矩，个体通过将躯干向支撑侧倾斜将 HAT-L 质心移到支撑侧髋关节外侧，使重量产生轻微的外展力矩，从而消除主动外展的需要。这种"以重力代替肌肉"的策略简洁优美，也提示康复训练应针对外展肌本身——即在伸髋位做主动外展。
本章引用的临床研究数量（77 条参考文献）和一些古老但仍被引用的方法（如 Hislop & Montgomery 的徒手肌力测试不能"打破"臀大肌的等长收缩）说明这是 2009 年版的成熟教材，许多观点仍以 1980–2000 年代的研究为基石。值得注意的是作者明确表达"目前对髋旋转肌相对力量无法得出结论"的开放态度——这一坦诚在教材中并不常见，反映了力学研究在肌肉分割、EMG 记录位置、关节角度等多变量下固有的困难。
与上下章的衔接（一段话）
第 39 章承接第 38 章"髋关节骨与非收缩性结构的结构与功能"——前章论述骨、软骨、韧带、关节囊等被动结构如何为髋提供稳定性和活动度，本章则转向主动元素——肌肉——在正常和病理条件下对髋的作用。作者在开篇明确指出肌肉按动作（屈、伸、外展、内收、旋转）分组是便于教学的"人为分类"，因为几乎所有髋肌在不同关节位置下都执行多重动作、其首要作用往往难以厘清，因此本章虽然沿用标准分类但同时讨论每块肌肉对其他动作的贡献以及髋位对动作的影响。第 39 章的核心目的有三：（a）描述单关节髋肌的动作及其受髋位的影响；（b）检视髋部肌肉损伤的影响；（c）开始讨论髋肌在站立与步态中的功能角色。第（c）项目实际上将第 39 章与第 37 章"骨盆受力分析"和后续步态章节串联——臀大肌瘫痪步态、臀中肌跛行、剪刀步态等步态偏差在本章均有初步介绍，但其完整的步态力学和地面反作用力分析则在本书第四部分后续章节中展开。第 39 章末尾明确预告"下一章考察髋部在日常活动中的负荷并考虑这些负荷如何促成髋关节功能障碍"，将焦点从肌肉动作与代偿转向外加载荷与关节退变之间的因果关系，构成"被动结构 → 主动肌肉 → 外部负荷"的完整叙事链条。