第 8 章：肩关节复合体骨骼与关节的结构与功能（Structure and Function of the Bones and Joints of the Shoulder Complex）

8.1 肩关节复合体的骨骼结构（Structure of the Bones of the Shoulder Complex）

肩关节复合体由三块独立的骨骼组成：锁骨（clavicle）、肩胛骨（scapula）、肱骨（humerus）。但这三块骨并不是孤立存在的——复合体经胸骨（sternum）与中轴骨相连，并依托于胸廓（thorax）的形状之上，因此胸骨与胸廓的形态也会对整个肩关节复合体的功能产生影响。

锁骨在功能上像一根撑杆（strut），把肩关节乃至整个上肢"悬挂"在中轴骨上。除此之外，锁骨还提供肌肉附着点、保护其深面的神经血管、增加肩关节活动度、并有助于将肌肉力量传递到肩胛骨。从上面看，锁骨呈 crank 形（曲柄形），长轴接近横平面，其中内 2/3 向前凸、外 1/3 向后凸。锁骨上表面光滑，可于皮下触及；前表面靠内侧有胸大肌附着、外侧有三角肌附着；后表面靠外 1/3 有上斜方肌附着；下表面靠内侧有肋锁韧带（costoclavicular ligament）和锁骨下肌附着、外侧有喙锁韧带附着，后者形成两个明显的骨性标志——conoid tubercle（锥状结节）和位于其外侧的 trapezoid line（斜方线）。锁骨的内外两端分别为与胸骨和肩峰相关节的关节面。内端膨大形成锁骨头，与胸骨及位于其间的关节盘（articular disc / meniscus）以及第一肋软骨相关节。锁骨头的关节面在前后方向上凹、在上下方向上略凸，这一点与多数滑膜关节不同——成熟锁骨的关节面覆盖的是厚厚的纤维软骨（fibrocartilage）而非透明软骨。锁骨的外 1/3 比其余部分扁平，末端扩展为扁平的关节面与肩峰构成肩锁关节，关节面朝下外，覆盖的同样是纤维软骨。锁骨的内外两端均易触及。

肩胛骨是一块扁平骨，主要功能是为肩部肌肉提供附着点——共有 15 块大肌肉附着于其上。在四足动物中，肩胛骨细长，位于胸廓外侧面；在灵长类则出现了骨的内-外侧方向扩展，并从胸廓外侧逐渐向后方迁移。这种扩展主要由冈下窝（infraspinous fossa）和肩胛下窝（costal surface）的增大带来，为四块肩袖肌中的三块及其他肌肉提供附着。这种结构与位置的改变反映了上肢功能的转变：从承重转为抓取与够取，肌肉的角色也从承重转向负责将不再主要用于承重、可大幅度活动的肩胛骨和盂肱关节定位与支撑。肩胛骨有两个面：肩胛下（前）面和背（后）面。前表面相对光滑，为肩胛下肌提供近端附着；沿内侧缘（medial border）有一条光滑的窄面，发出前锯肌（serratus anterior）。后表面被肩胛冈（spine）分成上方的冈上窝（supraspinous fossa）和下方的冈下窝。肩胛冈是从肩胛骨内侧缘向外上横贯骨面的大型骨嵴，其外侧末端延伸为一个向前外上突出的扁平骨板，称为肩峰（acromion）。肩峰为肱骨头提供一个"屋顶"，其前内侧表面有与锁骨相关节的关节小面，覆盖的也是纤维软骨而非透明软骨。肩峰一般描述为 flat，但 Bigliani 等人描述过 flat、rounded、hooked 等不同形态，并提出 hooked 型可能是肩部撞击综合征（impingement syndrome）的一个诱因。肩胛骨有三个缘：内侧或椎骨缘（vertebral / medial border）、外侧或腋缘（axillary border）、上缘（superior border）。内侧缘全长可触及，由肩胛冈根部到上角向前弯折以贴合胸廓轮廓，并与上缘会合形成上角；上角只有肌肉（特别是斜方肌和肩胛提肌）萎缩时才可触及。上缘前表面发出指状突起——喙突（coracoid process），先向上再向前外突出，约位于肩胛骨宽度内侧 2/3 处，可在锁骨外 1/3 下方的前侧躯干触及。喙突基底部内侧在上缘处为肩胛上切迹（suprascapular notch），肩胛上神经从中穿过。内侧缘与外侧缘在下角（inferior angle）会合，下角是一个重要且易识别的标志。外侧缘下段可触及，直到被大圆肌、小圆肌、背阔肌覆盖为止，再向上延伸与上缘在前角或肩胛骨的头与颈处会合。头部形成盂肱关节的关节面——关节盂窝（glenoid fossa），其形状上窄下宽，呈梨形（pear-shaped），窝的深度由周围的纤维软骨盂唇（labrum）加深。关节盂的上、下方分别有盂上结节（supraglenoid tubercle）和盂下结节（infraglenoid tubercle）。关节盂窝本身的方向存在文献争议，已被描述为 lateral、superior、inferior、anterior、retroverted 等多个版本；唯一无争议的只有其 lateral 朝向。文献中的差异部分源于参考系的不同——一种参考系嵌入肩胛骨本身，用于比较肩胛骨各骨性标志；另一种嵌入整个人体，用于比较肩胛骨标志与身体其他部位。理解肩胛骨整体方向有助于理解关节盂方向的争议。使用体固定参考系，正常静息位肩胛骨相对矢状面、额面、横面可有如下描述：在横面观上，肩胛骨绕垂直轴向内旋转，肩胛骨平面与额面大约成 30–45°，使关节盂相对身体朝向前方。但用肩胛骨固定参考系，则关节盂窝相对肩胛骨颈部是 retroverted（向后扭转）的。肩胛骨相对额面绕前后轴（AP axis）的旋转也有描述，表现为关节盂向上或向下倾斜、或肩胛骨下角向内或向外移动；绕 AP 轴使关节盂向下倾斜、下角向中线（椎骨柱方向）移动被称为 downward / medial rotation；反向则称为 upward / lateral rotation。关于肩胛骨相对额面的方向（即关节盂在额面内向上倾斜还是向下倾斜），两份研究观察到静立位关节盂向上倾斜，另外两份观察到约 5° 的向下倾斜。差异可能来自受试者的姿势——被要求"挺直"地后缩肩部的人可能显示出向上倾斜，而肩部轻微下垂者则显示出向下倾斜。对肩部"正常姿势对齐"至今仍缺少公认的统一定义，因此肩胛骨及其关节盂在额面内的方向之争仍在继续。从矢状面看，肩胛骨绕内-外轴相对额面前倾约 10°，这种前倾部分源于肩胛骨位于向上变细的胸廓上部，过度前倾会使肩胛骨下角从胸廓表面突出。

近端肱骨（proximal humerus）由头、颈、体组成，体远端为肱骨小头（capitulum）和滑车（trochlea）。本章只讨论与肩部力学及病理学相关的部分。肱骨头关节面常被描述为接近半个球面，相对内、外上髁形成的平面，其方向指向内、上、后；肱骨头终止于解剖颈（anatomical neck），后者是关节面的终止线。肱骨近端外侧为大结节（greater tubercle），是可在肩部外侧触及的明显骨突，其上、后表面有三个不同的面（facet），从最上到最下分别发出冈上肌、冈下肌、小圆肌。肱骨近端前方为小结节（lesser tubercle），比大结节小但仍突出，也有一个面，为肩胛下肌（肩袖中第四块肌肉）提供附着。两结节之间为结节间沟（intertubercular groove）/ 二头肌沟（bicipital groove），内有肱二头肌长头腱。两结节向肱骨体延伸为大、小结节唇。外科颈（surgical neck）是肱骨干紧靠结节远端的轻度变细。肱骨体远端中段前外侧面为三角肌粗隆（deltoid tuberosity），是三角肌的远端附着点。螺旋沟（spiral groove）是肱骨体上另一重要标志，位于肱骨体上半的后表面，从近到远、从内到外呈螺旋走行；桡神经与肱深血管伴行穿过此沟，由于位置关系桡神经在此处特别容易受伤。肱二头肌沟的深度因人而异，沟浅已被认为是肱二头肌腱脱位的诱因之一。

虽然胸骨和胸廓本身不属于肩关节复合体，但两者与肩部关系密切，需要简要描述其与肩部相关的结构。胸骨上部——胸骨柄（manubrium）——为每侧锁骨的近端提供一个关节面，该关节面是一个称为锁骨切迹（clavicular notch）的浅凹陷，覆盖的是纤维软骨，与之对应的锁骨头关节面比锁骨切迹提供的关节面大得多。两个锁骨切迹之间是位于胸骨柄上表面的胸骨切迹（sternal notch）/ jugular notch，是一个非常明显的标志，常用于定位胸锁关节。另一个有用且稳定的标志是胸骨柄与胸骨体交界形成的 sternal angle（Louis 角），这也是第二肋软骨连接胸骨柄与胸骨体的位置。骨性胸廓是两侧肩胛骨在其上滑动的基床，因此胸廓的形状对肩胛骨运动构成约束。在直立位，每侧肩胛骨"骑"在胸廓上部，约从第 1 肋到第 8 肋，从约 T2 到 T7/T8 椎体。肩胛冈内侧缘一般描述为与 T2 棘突对齐，下角通常与 T7 棘突对齐——但肩部及脊柱的姿势对齐可以显著改变这些对应关系。肩胛骨所在区域的胸廓背侧呈凸形（即胸椎后凸 thoracic kyphosis），上肋小于下肋，整体胸廓形状可描述为椭球形。这就解释了为什么肩胛骨在胸廓上向上滑动时也会发生前倾。理解肩胛骨所贴胸廓的形状，有助于理解肩胛骨的静息位置和某些肌肉（如菱形肌和胸小肌）收缩所引起的肩胛骨运动。综上，肩关节复合体是三块各自独立的骨骼的精细组合，但这三块骨在功能与结构上还与中轴骨的部分结构（胸骨和胸廓）相关联。准确把握每块骨的形态以及骨与骨之间的相对位置，对完整的体检至关重要。

8.2 关节结构与支持结构（Structure of the Joints and Supporting Structures of the Shoulder Complex）

肩关节复合体由四个关节组成：胸锁（sternoclavicular, SC）、肩锁（acromioclavicular, AC）、肩胸（scapulothoracic）、盂肱（glenohumeral, GH）关节。除肩胸关节外，其余三个都是滑膜关节。肩胸关节之所以也归为关节，是因为它是骨之间发生系统性重复运动的部位——尽管肩胛骨与胸廓之间没有直接的骨性或纤维性连接，分隔它们的是肌肉而非软骨或纤维组织，但它仍合理地可被称为一个关节。

胸锁关节在分类上被部分作者描述为球窝关节、被另一些作者描述为鞍状关节；由于两者都是三轴关节，这种分类差异在功能上几乎没有意义。胸锁关节实际包括锁骨、胸骨及第一肋软骨的上部。关节被一层滑膜囊（capsule）包绕，附着于胸骨和锁骨关节面的稍外侧。关节囊下方相对薄弱，但前、上、后三方被囊本身的增厚——副韧带（accessory ligaments）——加强。前后胸锁韧带（sternoclavicular ligaments）限制胸锁关节的前后向滑动，并一定程度上限制其在横面内的正常运动（前伸 protraction / 后缩 retraction）。关节囊上方的增厚来自锁骨间韧带（interclavicular ligament），是一条从一侧胸锁关节跨越到另一侧、覆盖胸骨切迹底的粗纤维带，有助于防止锁骨在胸骨上向上、外脱位。囊加上其韧带增厚被描述为胸锁关节过度运动的最强限制因素。前面所述的囊与韧带是前、后、外侧方向运动的主要限制；但其他结构也参与限制锁骨的内侧平移和上举。由于锁骨头关节面明显大于对应的胸骨关节面，锁骨头上方凸出于胸骨之上并容易触及——这种关节面尺寸的不匹配造成了关节内在的不稳定性，使锁骨可在胸骨上向内侧滑动。一个从外向内的力（如肩部受到的外击或摔倒）可诱发这种向内侧的迁移。在锁骨与胸骨之间插入的关节盘（intraarticular disc）增加了锁骨在其上滑动的关节面面积，并阻断锁骨的任何内侧移动。关节盘下端附着于第一肋软骨的上缘，上端附着于锁骨关节面的上缘，将关节分为两个独立的滑膜腔。这种特定附着使关节盘能阻止锁骨在胸骨上向内侧迁移。研究显示关节盘可较容易地从其肋软骨附着处撕裂，因此它作为胸锁关节稳定器（特别是限制锁骨在内侧方向平移）的作用大小尚不明确；关节盘还可能在锁骨与胸骨之间充当 shock absorber。胸锁关节另一重要的稳定结构是肋锁韧带（costoclavicular ligament），位于关节外侧的囊外韧带，从第一肋软骨的外侧向上连到锁骨的内侧下方；其前部纤维向上外走行，后部纤维向上内走行，因此它对锁骨的内、外、前、后及上举运动都提供明显的限制。综合胸锁关节的支持结构可见：尽管关节面本质上不稳定，但这些支持结构联合起来限制了锁骨在胸骨上的内、外、后、前、上脱位；锁骨的下移由锁骨间韧带和第一肋软骨共同限制。因此胸锁关节被加固得相当稳定。由于这种加固，锁骨骨折远比胸锁关节脱位常见——事实上锁骨是人体最常骨折的骨。胸锁关节和锁骨的创伤最常由施加于上肢的力引起。虽然通常认为锁骨骨折由摔倒时手部撑地造成，但 122 例锁骨骨折的回顾报告显示 94% 的病例（115 例）由肩部直接打击引起——肩部着地是常见诱因。例如从自行车上摔下时身体稍转以保护面部，肩部承受主要冲击，地面在外上肩峰和锁骨上施加一个力，把锁骨向内下推。由于胸锁关节被牢牢稳定对抗这种移动，地面反作用力倾向于让锁骨变形；锁骨下方的第一肋软骨是变形的障碍，结果是锁骨发生骨折，通常位于中 1/3 或外 1/3，中 1/3 更常见。无论机制如何清楚的是，锁骨骨折远比胸锁关节脱位常见，部分原因是关节盘和韧带提供了牢固的稳定。无论被看作鞍状还是球窝关节，胸锁关节的运动都发生在三个轴上：前后轴（AP）、垂直上下轴（SI）、纵轴（沿锁骨长轴）。这三个轴相对身体基本面略斜，但锁骨的运动却几乎发生在基本面内。绕 AP 轴的运动是 elevation（上举）和 depression（下压），大致在额面内；绕 SI 轴的运动是 protraction（前伸）和 retraction（后缩），发生在横面内；绕纵轴的旋转是 upward（后）和 downward（前）旋转，定义为锁骨前表面转向上还是转向下。虽然胸锁关节的运动是旋转的，但锁骨头的突起和关节轴的位置使锁骨头在这些运动中大多容易被触及，这常使初学者感到困惑。注意到锁骨后缩时锁骨头在胸骨上向前移动，而锁骨体向后旋转；前伸时锁骨头在胸骨上向后滚而锁骨体前移；同样地，上举时锁骨体和肩峰上抬，但锁骨头在胸骨上下移；下压则相反。这种锁骨远近端表面呈相反方向的运动与胸锁关节的旋转性质一致，其根源在于运动轴位于锁骨本身。轴的确切位置有争议，但大概位于锁骨头的外侧——这就解释了锁骨远近端看似相反的运动。当轴位于锁骨两端之间时，纯旋转使两端向相反方向运动，就像跷跷板。关于胸锁关节的 ROM，可用的研究很少。Elevation 和 depression 的总活动据报道为 50–60°，其中 depression 不到总范围的 10°；Elevation 由肋锁韧带限制，Depression 由囊的上部和锁骨间韧带限制；也有学者提出锁骨与第一肋的接触也限制了胸锁关节的下压。Protraction 和 retraction 似乎在活动量上较为平均，文献报道总活动范围为 30–60°。Upward 和 downward rotation 似乎比其它运动受限更多，文献中 upward rotation 的估计 ROM 在 25–55° 之间；downward rotation 没有已知的相关研究，但其量似乎远小于 upward rotation，可能小于 10°。无论确切数值如何，胸锁关节的运动与其他肩关节复合体的运动密切相关，这一关联将在介绍完每个关节后讨论。

肩锁关节通常被认为是具有平面关节面的 gliding joint，但有时被描述为相互凹凸的关节。两个关节面都覆盖纤维软骨而非透明软骨。关节由一层关节囊支持，并由上方和下方的肩锁韧带（acromioclavicular ligaments）加强。虽然囊常被描述为薄弱，但在小位移和小载荷下肩锁韧带可能为关节提供主要支持；此外，无论位移或载荷大小，肩锁韧带似乎都对肩锁关节的向后滑动提供重要限制；下肩锁韧带也可能对锁骨在肩胛骨上的过度前移提供相当大的阻力。关节还拥有一块关节内半月板（intraarticular meniscus），通常不足一整块盘片，未知有额外的支持作用。肩锁关节另一主要支持是囊外喙锁韧带（coracoclavicular ligament），从喙突基底部连到锁骨下表面，与肩锁、喙肩、上盂肱韧带共同提供支持。值得注意的是，一条并不直接跨越关节的韧带却对关节的稳定如此重要，理解该韧带的确切走向有助于解释其角色。该韧带由两部分组成：conoid ligament 从喙突垂直向上连到锁骨的 conoid tubercle，trapezoid ligament 垂直向上外连到 trapezoid line。垂直走行的 conoid 部分被认为限制肩锁关节的过度上滑；肩锁韧带被认为限制较小的上向位移。斜行的 trapezoid 部分保护关节免受剪切力——这种剪切力会把肩峰推向下、向内、压在锁骨之下，可由肩部摔倒或肩部打击产生。肩锁关节关节面的形状使其特别容易发生这种位移：如前所述，锁骨关节面朝向外下，而肩峰关节面朝向内上，两关节面斜对着，使肩锁关节呈斜面观，允许肩峰向内位移到锁骨之下。肩峰向内位移同时伴随喙突向内位移（喙突是肩胛骨的一部分）。研究 trapezoid 韧带的走向会发现它正好阻挡喙突的向内平移，从而帮助锁骨随肩胛骨一起、防止脱位。肩锁关节脱位可伴随喙锁韧带断裂和喙突骨折。肩锁关节脱位是常见的运动损伤，特别是在橄榄球、足球等接触性运动中，机制与锁骨骨折类似——肩部受到打击或摔倒。由于喙锁韧带的强度，肩锁关节脱位时常伴有喙突骨折（Type III 脱位）而非韧带本身的断裂。与肩锁关节相关的另一条不寻常韧带是喙肩韧带（coracoacromial ligament）。它之所以不寻常，是因为它不跨越任何关节，而是通过附着在肩胛骨上的两个标志之间、在盂肱关节之上形成一道"屋顶"，为其深面的滑囊和冈上肌腱提供保护，并在极度不稳定的盂肱关节上为肱骨的向上滑动提供限制。喙肩韧带也被认为是其深面结构发生撞击的一个因素，并在一些有肩袖撕裂的肩关节中变厚——但目前尚不清楚这种变厚是对不稳定肱骨接触的反应还是肩袖撕裂本身的诱因。少有研究报道肩锁关节运动的客观测量。Sahara 等报道肩部运动中肩锁关节的前后向总平移约 4 mm、上下向约 2 mm。虽然 gliding joint 仅允许平移，但许多作者仍描述了肩锁关节绕特定运动轴的旋转；常被描述的轴有 vertical、AP、ML：vertical 轴使肩胛骨在横面内靠近或远离锁骨；AP 轴运动使锁骨和肩胛冈在额面内形成的角度增大或缩小；ML 轴运动使肩胛骨上缘靠近或远离锁骨。各轴上的角度活动直接测量的数值从 <10° 到 20° 不等；Sahara 等用 screw axis 测得整个肩外展过程中总旋转 35°——这些研究表明肩锁关节允许肩胛骨与锁骨之间相当可观的运动。从肩关节复合体整体看，肩锁关节负责维持锁骨与肩胛骨之间的关节关系，即使这两块骨以各自的模式运动。无论是旋转还是平面型的再定位，对临床医师而言都不重要——因为两种情况都无法直接测量。重要的是认识到，虽然锁骨和肩胛骨一起运动，但它们对整个肩部运动的贡献也要求它们各自相对独立地运动——这种独立运动正是由肩锁关节提供的。肩锁关节还是骨关节炎（osteoarthritis）的常见好发部位，特别是有重体力劳动或运动史的个体；该关节的正常活动度有助于解释为什么此处的关节炎性改变可造成明显的肩关节活动度和功能丧失。

肩胸关节如前所述是一个非典型关节，它缺乏关节的传统特征，唯一保留的就是运动。该关节的主要作用是放大盂肱关节的运动，从而增加臂与躯干之间的运动范围和多样性；此外，肩胸关节及其周围肌肉被描述为肩部（特别是跌倒伸手着地时）的重要 shock absorber。肩胸关节的主要运动包括两个平移和三个旋转。平移为 elevation / depression（肩胛骨整体在胸廓上向上 / 向下）和 abduction / adduction（肩胛骨内侧缘远离 / 靠近脊柱）；旋转为 downward（medial）/ upward（lateral）rotation（绕 AP 轴）、internal / external rotation（绕垂直轴）、scapular tilt（绕 ML 轴的前 / 后倾）。Elevation 定义为整个肩胛骨在胸廓上向 superior 滑动，depression 为反向。Abduction 定义为肩胛骨内侧缘远离脊柱，adduction 为靠近脊柱。Downward（medial）rotation 定义为绕 AP 轴的旋转使关节盂向下转、肩胛骨下角靠向脊柱；upward（lateral）rotation 为反向；其旋转轴位置存在争议，但似乎位于肩胛冈下方稍偏内，距椎骨缘和腋缘等距，且很可能随肩部 ROM 变化。Internal rotation 使肩胛骨腋缘更朝前，external rotation 使腋缘更朝后；胸廓的形状可以放大这种运动——肩胛骨在胸廓上向外侧平移（外展）时趋于内旋，向内收时则趋于外旋。Anterior / posterior tilt 绕 ML 轴；前倾时肩胛骨上部向前、下角向后，后倾为反向；胸廓的形状同样可放大——肩胛骨 elevation 时趋于前倾，depression 时趋于后倾。肩胸关节的运动依赖于胸锁和肩锁关节的运动，在正常情况下由这两个关节共同完成——例如肩胸关节的 elevation 伴随胸锁关节的 elevation，因此肩胸关节 elevation 活动度的一个重要限制因素是胸锁关节的 ROM；同样地，肩胸关节外展、内收和旋转的限制包括胸锁和肩锁关节的可用运动。肩胸关节肌肉（特别是斜方肌、前锯肌、菱形肌）的紧张也可能限制肩胛骨活动。虽然肩胸关节的活动度临床上通常不直接测量，研究也少，但对该关节的可能活动量有大致了解：elevation 文献报道 2–10 cm、depression ≤2 cm、abduction 高达 10 cm、adduction 4–5 cm。Upward rotation 比其它肩胸关节运动被研究得更充分；该关节至少允许 60° 的肩胛骨上旋，但完整的活动量取决于胸锁关节上举和肩锁关节活动的可用程度。下旋肩胛骨的肌肉紧张也会限制正常活动。下旋本身研究不足，没有已知的研究报道其完整活动量，但下旋远比上旋受限。虽然没有报道完整潜在活动范围，文献指出肩关节 elevation 过程中肩胛骨后倾约 30°、外旋约 25°。

盂肱关节虽然常被称为肩关节，但必须强调"肩部"是由四个关节组成的综合体，其中盂肱关节只是其中之一——虽然是非常重要的一个。盂肱关节是典型的球窝关节，是人体最灵活的关节。然而，正是这种灵活性对其内在稳定性提出了严峻挑战。稳定性与灵活性之间的相互作用，是理解盂肱关节力学与病理学的主要主题。两个关节面——肱骨头和关节盂窝——都是球面形。两表面的曲率（curvature）由 radius of curvature 描述。尽管肱骨头和关节盂窝的骨性表面可能有稍有不同的曲率，它们的关节软骨面具有大致相同的 radius of curvature；这种相似曲率使其吻合度高（high degree of congruence），即施于关节的载荷可分散到更大的表面面积上，从而减小关节面所受的应力（force/area）。但即使在健康的盂肱关节中，congruence 的量也是可变的。尸体研究显示 congruence 下降会导致肱骨头与关节盂之间滑动增加，因此 congruence 下降可能是盂肱关节不稳定的一个促成因素。虽然盂肱关节两关节面曲率相似，但实际关节面的面积差异很大：肱骨头约为半个球面，而关节盂窝的表面面积不到肱骨头的一半。这种关节面尺寸的不匹配对盂肱关节的稳定性和灵活性都有显著影响：首先，关节面尺寸的差异允许大幅度活动，因为没有骨性结构对活动构成限制——关节面尺寸是使盂肱关节成为人体最灵活关节的重要因素；然而，由于允许如此大的活动，关节面对盂肱关节几乎不提供稳定性，盂肱关节的稳定性依赖于非骨性结构。盂肱关节的支持结构包括盂唇（labrum）、关节囊（capsule）、三条盂肱韧带（glenohumeral ligaments）、喙肱韧带（coracohumeral ligament）和周围肌肉。本节讨论非收缩性（noncontractile）支持结构；肌肉的角色在第 9 章讨论。浅的关节盂窝已被识别为盂肱关节不稳定的一个促成因素，盂唇加深关节盂窝的深度。盂唇是围绕关节盂窝周缘的纤维组织和纤维软骨环，使关节盂的关节面深度约翻倍。除了增加关节面深度外，盂唇还增加了关节盂上的接触面积，从而减小关节盂上的应力。盂唇在提供这些益处的同时自身可变形，因此对盂肱关节活动几乎没有限制。MRI 显示无症状肩关节中盂唇形态存在相当大的变异，包括切迹（notches）和分离，特别是在盂唇的前侧；少数个体缺乏盂唇的一部分。盂唇撕裂在临床文献中已有充分描述。力学测试显示盂唇环前下侧最弱，这与前侧撕裂最常见的临床发现一致。然而在不存在其他病理的情况下，撕裂盂唇的功能意义仍有争议。撕裂所致的失能程度可能取决于损伤的严重程度：小撕裂可能影响很小或没有影响，而延伸到关节囊其他部分的大撕裂会产生显著的不稳定性。盂唇在无症状肩关节中的正常变异支持了"小而孤立的盂唇撕裂不会导致显著失能"的概念，但仍需进一步研究以澄清盂唇撕裂在盂肱关节功能障碍中的角色。盂肱关节其余的结缔组织支持结构统称为囊韧带复合体（capsuloligamentous complex），由关节囊和加强韧带组成，包绕整个关节并防止所有方向的过度旋转和平移。重要的是要认识到该复合体的完整性依赖于其每个组成部分的完整性。盂肱关节的纤维囊与盂唇密切相关，囊远端附着于肱骨的解剖颈，近端附着于关节盂窝的周缘和/或盂唇本身。囊在下方相当松弛，形成折叠——这些折叠必须在盂肱关节屈曲或外展上举时打开或展开。正常囊相当松弛，单独对盂肱关节的稳定性贡献很小；但囊前方由三条盂肱韧带加强、上方由喙肱韧带加强，也由前、上、后方的肩袖肌加强。仅囊的最下方部分没有额外支持。盂唇撕裂在临床上的后果部分取决于损伤的严重程度。临床上 adhesive capsulitis 中纤维性粘连形成于盂肱关节囊，囊因此无法展开以允许充分屈曲或外展，导致关节活动度下降，起病常隐袭、病因不明，典型体征为关节 ROM 严重且伴疼痛的限制。三条盂肱韧带是囊本身的增厚：上盂肱韧带（superior glenohumeral ligament）从盂唇上方和喙突基底部走向肱骨颈上方；中盂肱韧带（middle glenohumeral ligament）有较宽的附着于盂唇前方上盂肱韧带下方，向下外扩展穿过盂肱关节前方，附着于肩胛下肌腱深面的小结节；上盂肱韧带、喙肱韧带和肱二头肌长头腱一起位于冈上肌和肩胛下肌腱之间的间隙——这一间隙称为 rotator interval。下盂肱韧带（inferior glenohumeral ligament）是一条粗厚的束带，附着于盂唇的前、后、中部以及肱骨颈的内下方。喙肱韧带附着于喙突基底部的外侧和肱骨大结节，与冈上肌腱和囊融合。这些加强韧带通过限制肱骨头在关节盂上的过度平移来支持盂肱关节——韧带紧张实际上会增加肱骨头在相反方向的平移。喙肱韧带提供对肱骨头在关节盂上过度向后滑动的保护。三条盂肱韧带都有助于防止肱骨头在关节盂上的前移，特别是在它们被盂肱关节的外旋拉紧时。盂肱关节在额面内的位置影响哪些部分的韧带被拉紧：在中立位和中等外展位，上、中盂肱韧带被拉紧；但在更大的外展位，下盂肱韧带对前移提供大部分抵抗。三条盂肱韧带也限制盂肱关节的过度外旋；外展增加时下盂肱韧带在外旋限制中的作用也增加。虽然后囊仅由下盂肱韧带的一部分被动加强，它也提供对盂肱关节过度滑动的抵抗。后囊充当肱骨头过度向后滑动的屏障，也限制关节的过度内旋。在盂肱关节的某些位置，囊的前后部分同时处于张力下，这表明囊及其加强韧带的功能是复杂的、相互依赖的。对于盂肱关节对抗下方滑动的支持存在相反观点。上肢在直立位时其重量促进肱骨头在关节盂上向下滑动；一些作者认为肱骨头的下滑由喙肱韧带的牵拉抵抗、其次由上盂肱韧带抵抗（特别是在关节外旋时）。但另一份尸体研究报告上盂肱韧带对下方半脱位提供的支持很小——该研究认为下盂肱韧带在下方方向提供更多支持，喙肱韧带提供额外支持，研究的是较前研究更小的位移。这些支持结构的各自贡献可能取决于盂肱关节的位置和肱骨位移的幅度。关节位置中细微的变化似乎也会改变施加于囊韧带复合体的应力。关节内压力（intraarticular pressure）也是将盂肱韧带和囊的支持耦合起来的因素之一，并帮助支持盂肱关节。在尸体上穿孔或释放 rotator interval 会导致肱骨下方稳定性的下降，即使囊完整时也是如此；对年轻人 rotator interval 缺损的单纯封闭似乎可以恢复稳定性。因此该部位囊的撕裂不仅可通过囊本身结构弱化而使关节失稳，也可通过破坏正常关节内压力而失稳。综上，囊加其加强韧带作为肱骨头过度平移的屏障并限制盂肱关节的运动，特别是在盂肱关节 ROM 的末端；它还对肩关节运动中肱骨在关节盂上的正常滑动有贡献。但该韧带复合体仍不足以稳定盂肱关节，特别是在上肢受到外部载荷或肩部运动到 ROM 中段时——肌肉在盂肱关节稳定中的角色在第 9 章讨论。

8.3 肩关节整体活动（Total Shoulder Movement）

术语"肩部"对不同人有不同含义（肩关节复合体或盂肱关节）。因此该区域的运动或许更清晰地以 arm-trunk motion（臂-躯干运动）来描述——肩关节复合体的运动通常用臂与躯干之间的夹角来表示。但文献和临床词汇通常仍用 shoulder motion 来表示 arm-trunk motion；本章其余部分将交替使用这两个术语。为清晰起见，本章用 arm-trunk elevation 和 shoulder elevation 表示肩关节复合体的外展或屈曲，可发生在基本面内或肩胛骨平面内。当这种区分重要时会指明运动所在平面。重要的是要区分 shoulder elevation（涉及肩关节复合体的所有关节）和 scapular elevation（肩胸关节的运动、间接造成胸锁关节 elevation，但不包括盂肱关节运动）。本节描述肩关节复合体四个关节各自对总臂-躯干运动的贡献，并讨论这些贡献的时间关系以及关节间的节律互动。

在 arm-trunk elevation 过程中，肩胛骨向上旋转，同时盂肱关节屈曲或外展。此外，肩胛骨在肩部 elevation 过程中绕 ML 轴后倾、绕垂直轴外旋。Upward rotation 是肩部 elevation 中最大的肩胸运动。早就认识到，肩胛骨的 upward rotation 和肱骨的屈曲或外展同步发生在健康个体的整个 arm-trunk elevation 过程中。近 50 年来，若干系统研究定量了这种明显的节律，即 scapulohumeral rhythm（肩-肱节律）。绝大多数研究检查了肩关节复合体各关节在主动、自愿肩部运动中的关系；一些研究检查臂-躯干在身体基本面内的运动，另一些则研究肩胛骨平面内的运动。下面讨论的研究结果之间的部分差异可能来自方法学差异。肩部运动研究的经典工作是 Inman 等 1944 年的研究。虽然该研究的某些数据已被反驳，但该研究仍然是理解各关节对肩关节复合体总运动贡献的基础。研究者在无肩部病理的个体上报告肩关节复合体在矢状面和额面内的主动、自愿运动：他们指出每 2° 盂肱关节外展或屈曲对应 1° 肩胸关节 upward rotation，因此在屈曲和外展中都存在 2:1 的 GH:ST 比率。于是他们认为盂肱关节贡献约 120° 屈曲或外展、肩胸关节贡献约 60° 肩胛骨 upward rotation，合计约 180° arm-trunk elevation。他们还指出该 GH:ST 比率在大约 30° 外展和约 60° 屈曲后开始显现并保持恒定。McClure 等也发现主动肩部屈曲时存在 2:1 比率。相反，这些作者和其他一些人在肩胛骨平面内的肩部 elevation 中报告了更小的比率——即肩胛骨（更少盂肱关节）对总运动的贡献更多。这些结果列于表 8.1。McQuade 和 Smidt 没有报告平均比率，但与 Inman 等的数据相比，他们的数据显示盂肱关节对总运动的贡献甚至更大，比率在整个范围内从约 3:1 到 4:1 变化。此外，多位作者报告了一个可变的比率，而不是 Inman 等所报告的恒定比率。虽然实际比率变化不太一致，但大多数作者报告 arm-trunk motion 在 ROM 后期中肩胸关节贡献更大，而不是早或中期。一些作者还研究了肌肉活动对 scapulohumeral rhythm 的影响。被动的运动早期显示盂肱关节贡献更大，运动末肩胸关节贡献也更大，且总运动中盂肱关节的贡献也更大。主动运动中抗阻和肌肉疲劳据报告减小了 scapulohumeral rhythm，导致肩胸关节对运动的贡献增加。除了 upward rotation，肩胛骨在肩部 elevation 的至少 90° 内还表现出轻微外旋，并在肩部 elevation 的前 90° 内表现出几度的后倾。尽管文献报告的数据有差异，但存在一些重要的相似性。从这些健康肩部的研究中可得出如下结论：肩胸和盂肱关节在整个肩部 elevation 的大部分范围内同时运动；盂肱和肩胸关节都对肩部屈曲和外展的整体运动有显著贡献；肩胛骨和肱骨以系统、协调的节律运动；GH 与 ST 运动的确切比率可能根据运动平面和 ROM 内的位置而变化；主动 ROM 中 GH:ST 的确切比率可能依赖于肌肉活动；个体之间可能存在显著差异。临床医师可利用这些观察帮助识别异常运动模式，并帮助理解肩部损害与功能障碍之间的机制。除了 upward rotation 之外，肩胛骨在至少 90° 肩部 elevation 内也表现出轻微的外旋，肩胛骨在至少前 90° 肩部 elevation 内表现出几度的后倾。

在 arm-trunk elevation 期间肩胛骨发生 upward rotation，锁骨（肩胛骨附着于其上）必须伴随 elevation。胸锁关节在 arm-trunk elevation 期间 elevation 15–40°，并在 elevation 期间 retraction 和 upward rotation。注意：肩胛骨总 upward rotation 为 60°、锁骨总 elevation 约 40°——这种运动量的差异提示肩胛骨在锁骨上做远离运动，造成肩锁关节运动。虽然肩锁关节的运动未被充分研究，但其在 arm-trunk flexion 和 abduction 中的运动似乎是无可否认的。Inman 等提出一个控制肩锁关节运动的机制：当肩胛骨被 upward rotation 拉离锁骨时，conoid 韧带（喙锁韧带的垂直部分）被拉紧、并对位于锁骨下表面的 conoid tubercle 产生牵拉。tubercle 被拉向喙突，导致锁骨被拉入 upward rotation。锁骨的 crank 形状允许锁骨在其外侧旋转完成时保持靠近肩胛骨，而不需要在胸锁关节处使用额外的 elevation ROM。胸锁关节因此在其可用 ROM（~60°）未用满的情况下 elevation；在需要超长够取（如够取最上层的架子）的活动中，全肩屈曲或外展仍可被额外的胸锁关节 elevation 增广。这一系列事件说明了锁骨 crank 形状和肩锁关节活动度对肩关节复合体整体运动的重要性。正常肩部屈曲和外展期间胸锁和肩胸关节的协调运动模式也揭示了 conoid 韧带在产生运动中的角色——这与多数韧带只起限制运动的作用不同。本节对胸锁和肩锁关节运动的描述揭示了肩关节复合体全部四个关节之间完成完整的 arm-trunk flexion 和 abduction 所必需的显著协同关系。肩胸关节必须 upward rotation 以允许充分的盂肱 flexion 或 abduction；锁骨必须 elevation 和 upward rotation 以允许肩胛骨旋转。这种协同发生在多样化而要求高的活动中——如将一个 20 磅的孩子举过头顶和投掷 95 mph 的快速球。然而在某些个体中这种节律确实被打断——四个关节中任何一个都可能受损。下面一节考虑单个关节损害对整体肩部运动的影响。

前面几节讨论了 arm-trunk motion 中肩关节复合体四个关节之间错综交织的节律。本节聚焦于各单个关节的损害对整体肩部运动的影响。四个关节中的任何一个出现力学改变都可能影响肩部运动。涉及盂肱关节的常见病理包括关节囊撕裂、类风湿性关节炎和继发于卒中的下方半脱位。胸锁关节可受类风湿性关节炎或强直性脊柱炎影响。肩锁关节常发生脱位并且易患骨关节炎。肩胸关节功能可受创伤（如枪伤）或由烧伤等损伤引起的瘢痕影响。这些例子旨在强调肩关节复合体的每个关节都易受使其功能受损的病理影响——每个关节都可能丧失活动度从而影响整个肩关节复合体的活动度。不可能考虑所有可想象的病理和后果。本节的目的是考虑每个关节异常运动导致的力学改变和潜在的运动替代。这样的考虑展示了一个评估肩关节复合体功能及其组成部分完整性的框架。

Loss of glenohumeral or scapulothoracic joint motion：如前所述，关于 scapulohumeral rhythm 的研究表明盂肱关节提供了肩部屈曲或外展的 50% 以上。因此盂肱关节运动的丧失对肩部运动有深远影响。但必须强调即使盂肱关节完全不能动，肩部运动也不会完全丧失——肩胸、胸锁、肩锁关节联合提供剩下的 1/3 或更多。在没有盂肱关节运动且肩胸、胸锁、肩锁关节健康的情况下，个体应仍有至少正常肩部屈曲或外展 ROM 的 1/3。盂肱关节运动的完全丧失会导致肩部旋转的完全丧失——但即便在这些情况下肩胸运动仍可提供一些替代。肩胛骨绕 ML 轴的前倾是肩部内旋减少的常见替代。反之，肩胸关节运动的丧失会导致至少 1/3 全肩部 elevation ROM 的丧失。虽然这在被动 ROM 中大致为真，Inman 等报告在没有肩胸关节运动的情况下，主动肩部外展接近 90° 而不是预期的 120°。这些作者假设肩胛骨 upward rotation 对维持三角肌的足够收缩长度至关重要：肩胛骨 upward rotation 在三角肌跨过盂肱关节收缩参与外展时拉长三角肌。在没有肩胛骨 upward rotation 的情况下，三角肌收缩并达到其最大缩短——约静息长度的 60%——此时盂肱关节达到约 90° 外展。因此没有肩胸关节运动的贡献，被动 ROM 的肩部屈曲和外展减少至少 1/3，但这两个方向的主动范围似乎受到的影响更严重。除了被动和主动总活动度的减少外，肩胸关节运动减少还会损害肩胸和盂肱关节之间的协同节律，可能直接导致盂肱关节运动异常并引起撞击综合征。

Loss of sternoclavicular or acromioclavicular joint motion：要使肩胸关节 upward rotation 60°，胸锁关节必须 elevation、且肩锁关节必须轻微滑动或旋转。如果锁骨不能 elevation 但肩锁关节仍可活动，肩胸关节仍可能对总肩部运动略有贡献，但很可能有明显的运动减少；前述肩胸关节运动丧失的影响将会出现。如果肩锁关节运动丧失，肩胸关节运动再次被打断，但程度可能小于胸锁关节受限。重要的是要认识到肩关节复合体的潜在可塑性。肩锁关节运动减少似乎会导致胸锁关节运动增加，胸锁关节运动减少会导致肩锁关节运动增加。Inman 等报告一名肩锁关节被钉住的受试者只剩下 60° 肩部 elevation。但其他人报告肩锁关节运动丧失所产生的失能要小得多——也许肩锁关节运动丧失的影响取决于剩余结构的可用性或疼痛的存在。病例报告提示因肿瘤性疾病和慢性感染而行锁骨全切的患者肩部被动 ROM 没有负面影响——但 scapulohumeral rhythm 没有报告。同样在另一项研究中，71% 的接受锁骨远端切除以减轻肩锁痛的患者回归到娱乐性运动。这些数据表明：虽然四个关节之间存在明显的相互作用，但对结构丧失似乎也存在通过改变剩余结构性能来代偿的相当能力。然而这种改变的一个重要后果可能是剩余关节的过度使用或系统其他部位过度活动的发展。因此，肩部力学损害的诊断需要仔细评估整体肩部功能，也需要识别每个关节对肩部总运动的贡献。临床相关性方面：粘连性囊炎是盂肱关节囊内形成纤维性粘连，囊不能展开以允许充分屈曲或外展，导致关节活动度下降；起病常隐袭、病因不明；典型的体检结果为关节 ROM 严重伴疼痛的限制。内旋 ROM 的量角器测量需要受试者仰卧、肩部外展 90°；在该位置触诊肩部以识别肩部内旋时肩胛骨的前倾。稳固的手动稳定通常是必要的，以防止肩胛骨向前倾斜来替代内旋。

8.4 肩关节活动度（Shoulder Range of Motion）

文献中报告的"正常"ROM 值列于表 8.2。检查此表可发现各文献中正常 ROM 值之间存在大的差异——特别是 shoulder complex 的 extension、abduction 和 lateral rotation。不幸的是许多作者未提供信息说明这些正常值是如何确定的，因此无法解释文献中出现的差异。所有参考中除一个外都报告 lateral rotation 大于 medial rotation。两份提供经验数据的研究也提示 abduction ROM 可能略大于 flexion ROM——尽管没有直接比较。此外这两项研究表明性别和年龄可能对这些值有显著影响。因此目前"正常"ROM 值必须谨慎使用——它能为临床医师提供视角但不能作为病理存在或不存在的精确指标。临床医师还必须考虑每个组成对总运动的贡献以及这些贡献的时序。

Steindler 报告 flexion 180°、extension 30–40°、abduction 150°；美国陆军/空军报告 flexion 180°、extension 60°、abduction 180°、medial rotation 70°、lateral rotation 90°；Boone 和 Azen 在 56 名成年男性的数据中报告 flexion 165.0 ± 5.0°、extension 57.3 ± 8.1°、abduction 182.7 ± 9.0°、medial rotation 67.1 ± 4.1°、lateral rotation 99.6 ± 7.6°（美国骨科医师学会也采用这些值作为"正常"值）；Hislop 和 Montgomery 报告 flexion 180°、extension 45°、abduction 180°、medial rotation 80°、lateral rotation 60°、肩胛骨平面 abduction 170°；Murray 等在 20 名年轻成年男性报告 flexion 170 ± 2°、extension 57 ± 3°、abduction 178 ± 1°、medial rotation 49 ± 3°、lateral rotation 94 ± 2°，在 20 名年轻成年女性报告 flexion 172 ± 1°、extension 58 ± 3°、abduction 180 ± 1°、medial rotation 53 ± 3°、lateral rotation 101 ± 2°，在 20 名男性老人报告 flexion 165 ± 2°、extension 55 ± 2°、abduction 178 ± 1°、medial rotation 59 ± 2°、lateral rotation 82 ± 4°，在 20 名女性老人报告 flexion 170 ± 1°、extension 61 ± 2°、abduction 178 ± 1°、medial rotation 56 ± 2°、lateral rotation 94 ± 2°；Gerhardt 和 Rippstein 报告 flexion 170°、extension 50°、abduction 170°、medial rotation 80°、lateral rotation 90°；Bagg 和 Forrest 报告肩胛骨平面 abduction 168.1°；Freedman 和 Munro 报告肩胛骨平面 abduction 167.17 ± 7.57°。

8.5 总结（Summary）

本章考察了肩关节复合体的骨骼和关节——它们允许相当大的活动但具有内在的稳定性挑战。在正常条件下，骨骼对肩部运动的限制很小。正常肩部运动的主要限制是囊韧带复合体和肩部周围的肌肉。肩关节复合体的正常功能依赖于四个独立关节结构的完整性及其对 arm-trunk motion 的协调贡献。盂肱关节是肩部内、外旋的唯一贡献者，并贡献了 arm-trunk elevation 中运动的 50% 以上。剩余的 arm-trunk elevation 来自肩胛骨的 upward rotation——肩胛骨在 arm-trunk elevation 期间还经历后倾和绕垂直轴的外旋。除了盂肱和肩胛骨对 arm-trunk elevation 的贡献之外，胸锁和肩锁关节贡献了重要运动以允许完整、无痛的 arm-trunk elevation。肩关节复合体中任何单个关节的损害都产生改变的 arm-trunk 运动，并可能是肩关节复合体疼痛主诉的促成因素。整个章节强调了肌肉支持对肩部的重要性——下一章介绍肩关节复合体的肌肉，并讨论它们对肩部稳定性和活动性的贡献。

本章个人批注

本章给我的最大冲击是"灵活性与稳定性的相互作用"作为理解肩部力学与病理学的主线——盂肱关节是最灵活的球窝关节，而这种灵活性本身就要求关节囊韧带复合体和肌肉来承担稳定责任，骨性贡献几乎为零。这是一个反直觉但很有结构的命题：在身体其他大关节（如髋）里，骨性结构是稳定的主力；而肩部则把稳定性外移到了软组织。随之而来的是"骨提供稳定性最小 → 关节面尺寸的失衡（盂面积不到肱骨头一半）+ 盂唇 + 关节内压力 + 旋转间隔 + 肌肉"这条线索。这与第 7 章讨论的关节力学衔接得非常自然——radius of curvature、congruence、ICR 等概念在本章被应用到具体的临床解剖上。

第二个让我印象深的是 Inman 1944 的经典 2:1 节律及其后续争议——这正好对应我在做主动运动与被动运动时观察到的"主动"和"被动"差异，以及抗阻/疲劳会增加肩胸关节贡献的现象。这暗示肩胛骨的运动不只是被动跟随——它有自己的肌肉驱动和神经控制，可以在盂肱关节不能动的情况下替代部分 ROM。临床上用这个机制来解释为什么盂肱关节融合后患者仍能完成大部分日常活动。

第三个值得记下来的是 concave-convex rule 在盂肱关节不适用——这与第 7 章的关节运动学规则形成鲜明对比。规则被违反的具体例子是：肱骨头在外展和内旋时 anterior translation、在伸和旋外时 posterior translation——按 concave-convex rule 应是反向。这给我一个提醒：通用规则有边界条件，肩关节是边界情况之一。这也直接关系到临床松动术（mobilization）的理论依据——尽管规则不适用，但关节面的实际平移确实发生，所以松动术仍有意义。

第四个让我记下来的是撞击综合征的多因素来源——subacromial space 的内容物（冈上肌腱、关节囊上部、二头肌长头肌腱、肩峰下滑囊）+ 肱骨的轴向旋转 + 肩胛骨位置（前倾、内旋）+ 锁骨和肩峰形态（hooked acromion）+ 喙肩韧带增厚——这是一个典型的"多个独立失败机制汇聚到一个共同症状"的临床问题。这提醒我单一治疗（如仅拉伸后囊）效果有限，必须多管齐下。

最后关于胸锁关节和肩锁关节的"可塑性"——单个关节活动度下降会让其他关节活动度代偿性增加，长期可能造成剩余关节的过度使用和退变。这可以解释为什么盂肱关节融合的患者后期出现肩锁关节骨关节炎——他在用肩锁关节做原本属于盂肱关节的事。

与上下章的衔接（一段话）

本章在书中的位置是上肢复合体部分（Part II）的开端。前面第 1–7 章建立了生物力学分析的概念工具——机械特性、骨骼肌力学、软骨生物力学、关节力学（radius of curvature、congruence、ICR、concave-convex rule）；本章以及随后的肩部、肘部、腕手各章（ch8–ch19）将这套工具逐一应用到具体的关节上。第 8 章是这套应用的起点：它把第 3 章骨骼、第四章肌肉的概念首次同时落到一个完整关节复合体上。第 7 章铺垫的关节力学概念（半径、吻合、滑动、即时中心）在本章的盂肱关节部分被直接引用——例如 concave-convex rule 在盂肱关节不适用就是从第 7 章通用规则生出的具体边界。第 9 章将承接本章对骨骼、关节、囊韧带、关节盘的描述，加入肌肉维度——这是本章末尾反复强调"将在第 9 章讨论肌肉角色"的明确过渡。